Kako bi se odzvali, če bi vas nekdo skušal prepričati, da nasprotje belega ni črno? Da nasprotje dobrega ni slabo, da nasprotje svetlega ni temno? Prav to trdita profesorja z ekonomske fakultete v Ljubljani Maks Tajnikar[1] in njegova sodelavka Petra Došenović Bonča[2] (v nadaljevanju TID), ko nam, nevednežem, sporočata, da se hudo motimo, če mislimo, da je nasprotje javnega zdravstva zasebno zdravstvo. Ne: nasprotje javnega je tržno zdravstvo! Ne gre za to, kdo je lastnik bolnišnic, šol in drugi javnih prostorov, pri javnem sektorju je pomembno samo njegovo javno financiranje. Ta teoretski odvzem pogojevanja javnega sektorja z javno lastnino jima omogoča, da v javno zdravstvo uvrščata tudi zasebnike s koncesijo in zdravnike z dvojno prakso (dvoživke), saj oboji dobivajo plačilo iz javne blagajne. Eureka: potekajoča privatizacija zdravstva je zanju izmišljija, zasebno zdravstvo predstavljajo zgolj zdravniki, ki delajo izključno za zasebna sredstva. Tajnikar vidi v tej desetletja trajajoči napaki vzrok, da »nekateri hodijo na ulice demonstrirat, se organizirajo na vse mogoče in nemogoče načine ali pa se lobistično povezujejo s političnimi strankami in njihovimi podzemlji«. Čeprav nas ne imenuje, smo se prepoznali: v mislih ima civilno iniciativo Glas ljudstva (ki je edina, ki hodi na ulice demonstrirat za ohranitev javnega zdravstva) in nemara mojo malenkost (ker o tej tematiki skoraj edini pišem).
Da bi motiviral bralca, da se prebije skozi razmeroma zahtevno besedilo, naj napovem svoj zaključek kar vnaprej: gre za ideološko neoliberalno diverzijo, ki skuša dokazati, da država lahko uresničuje svojo temeljno nalogo, da zagotavlja javne dobrine in storitve, samo s pomočjo javnega financiranja in da pri tem svoje lastnine ne potrebuje. Oba avtorja se pri svoji prevratniški trditvi očitno zanašata na svojo strokovno avtoriteto – tako zelo, da se jima ne zdi potrebno, da bi jo podprla z ustrezno strokovno literaturo, ki bi glede na kompleksnost tematike morala posegati na več akademskih področij: ekonomijo, sociologijo, javno zdravstvo, pravo, javno upravo, ne nazadnje politologijo in etiko. Z omejenimi možnostmi, s katerimi razpolagam (Google, ChatGPT, skromno lastno znanje) sem podlago za njuno trditev poskušal najti sam, vendar brez uspeha. Tuji in domači strokovnjaki po vrsti delijo zdravstveni sistem na javni in zasebni – in seveda drugače definirajo javni sektor, kot to počneta TID. Med temi strokovnjaki omenjam slovenske: Šmidovnika, Stanovnika, Bučarja, Brejca, Trpina, Kamnarjevo, Ferfilo …
Bralca bom le na kratko nadlegoval s semantiko: s čudenjem nad lahkotnim nadomeščanjem antonimov, nasprotujočih si pojmov v stalni javni in strokovni uporabi z novim parom besed, še posebej, ker je prvi par nedvoumen in razumljiv brez dodatne razlage, v drugem pa nasprotujoči pomen besed ni razviden oziroma ga sploh ni. Sprejemljivi antonimi so tržno-netržno, profitno-neprofitno – in seveda: javno-zasebno. Ključna pomenska razlika med besedama javno in zasebno je v lastništvu: kdo je lastnik sredstev in ustanov, ki zagotavljajo določene storitve in dobrine. Lastnik je namreč tisti, ki s svojo lastnino upravlja. V tej lastnosti med obema sektorjema ni prekrivanja. Razlikovanje med njima je razumljivo in temelji tudi na različnih zakonodajah: javni in civilni.
Razlike med javnim, zasebnim in tržnim sektorjem
Šolski opis javnega sektorja, povzet po naštetih slovenskih avtorjih je naslednji: javni sektor je skupek dejavnosti, ki so v javni lastnini in jih regulira ter upravlja država oziroma javne institucije in ki je odgovoren za zagotavljanje tistih javnih dobrin in storitev, za katere se država odloči, da jih bo urejala kot javne zadeve, ker so v korist širše družbe. Javno lastništvo zagotavlja, da ključne storitve, kot so zdravstvo, izobraževanje, komunalne storitve, prometna infrastruktura itd., delujejo v interesu celotne družbe in zmanjšuje tveganje za zlorabe, ki jih lahko prinaša zasebno lastništvo. Cilj javnega sektorja za razliko od zasebnega ni ustvarjanje dobička, temveč zagotavljanje storitev, ki so v javnem interesu in dostopne vsem prebivalcem ne glede na njihov ekonomski status. Praviloma gre za potrebe, pri katerih tržni mehanizmi ne delujejo dobro; v zdravstvu je to posledica asimetrije informacij, neelastičnosti povpraševanja, moralnih vidikov dobička pri bolezni in zdravju, neizvedljivosti standardizacije zdravstvenih obravnav, naravnih monopolov itd. Prevedimo to v običajni jezik: nobena državna regulacija in nadzor ne moreta preprečiti zasebniku, ki stremi k dobičku, da pri prodaji zdravstvenih storitev zaradi svoje boljše informiranosti ne bi mogel izsiljevati ali naplahtati tako zasebnega pacienta kot države. (V javnem sektorju je motiviranost za dobiček celo premajhna, kar lahko vodi v slabšo produktivnost in učinkovitost, vendar je ta pomanjkljivost odpravljiva z nagrajevanjem po opravljenem delu.)
Javno zdravstvo res ne more obstajati brez javnega financiranja, vendar je to le nujni, ne pa zadostni pogoj: ključnega pomena za javno zdravstvo je javno oziroma državno lastništvo nad sredstvi in ustanovami, ki zagotavljajo zdravstvene storitve, ter javno upravljanje in izvajanje. Javno in državno sta sinonima: sredstva in ustanove so v lasti vseh državljanov, ki zanje prispevajo denar, država pa z njimi upravlja v njihovem imenu. Javni uslužbenci so državni uslužbenci. TID uporabljata besedo »državno« v slabšalni obliki; govorita o podržavljanju javnega zdravstva (oksimoron: podržavljanje državnega!). Verjetno imata v mislih centralizacijo regulacije, upravljanja, izvajanja in financiranja v rokah centralne oblasti oziroma političnih strank. Kaj je torej zanju »pravo« javno zdravstvo: javno financiran sistem, ki ga sestavljajo javni in zunanji zasebni izvajalci. Tržnega zdravstvenega sektorja ne opisujeta podrobneje, sta pa iz njega izločila in premestila v javni sektor koncesionarje in dvoživke; očitno je zanju primarno, da so financirani z javnim denarjem, ne pa, da delujejo po tržnih načelih. To premeščanje bi lahko dobronamerno opisali kot zmotno enačenje pojma javni sektor in javna mreža izvajalcev. Javna mreža izvajalcev pomeni subjekte, ki izvajajo storitve za javni sistem, vendar niso vsi nujno del javnega sektorja, na primer zasebniki in nevladne organizacije. Zasebni čistilni servis v javni bolnišnici je tak primer zunanjega izvajalca. Prav tako koncesionarji. Ampak iz celotne vsebine člankov TID je razvidno, da ne gre za zmoto te vrste.
Zasebni sektor opisuje strokovna literatura kot podjetja in organizacije v lasti in upravljanju posameznikov, skupin in delničarjev. Financiranje podjetij v zasebnem sektorju prihaja iz zasebnih virov, lahko pa je tudi javno, kadar jih kot zunanje izvajalce najame država. Država ima na ta sektor omejen vpliv: lahko regulira določene zasebne dejavnosti, da bi zagotovila pošteno konkurenco ter zaščito potrošnikov in okolja, vendar se v upravljanje in delovanje podjetij neposredno ne vpleta.
In kaj poimenujemo s tržnim sektorjem? Vanj spadajo vsi gospodarski subjekti, tudi koncesionarji, ki delujejo na podlagi tržnih načel, ne glede na to, ali so v zasebni ali javni lasti, torej tudi državne ustanove s tistim delom storitev ali izdelkov, ki jih ponujajo na trgu. Razlika med tržnim in netržnim sektorjem je v profitnem in neprofitnem delovanju.
Če povzamem: delitev na javni in zasebni sektor natančno opredeljujeta javna in zasebna lastnina, pri delitvi na javni in tržni sektor pa takega razločevalnega dejavnika ne najdemo: to ni niti javno in zasebno financiranje niti netržno in tržno delovanje, ki sta v različni meri prisotna na obeh polih. Zasebni sektor je torej neprimerno natančnejši antipod javnemu sektorju kot tržni sektor.
Delitev, ki jo uvajata TID, podpira vpitje kapitala in neoliberalnih politikov, da država pravzaprav ne potrebuje javne lastnine; dovolj je, da pobira davke in z njimi financira javne dobrine in storitve, pri čemer lahko zlorabe preprečuje z regulacijo in nadzorom. Pri tem povsem zanemarjata pomen lastnine pri oblikovanju družbenih odnosov.
Razmerje med javno in zasebno lastnino vpliva na številne vidike življenja posameznikov in skupin v družbi: ekonomsko moč, socialno strukturo in neenakost, prisvajanje presežne vrednosti in oblikovanje identitet. Ne samo zgodovinski marksisti, tudi novodobni misleci trdijo, da je lastnina proizvajalnih sredstev in kopičenje zasebne lastnine nasploh temeljni vzvod družbene neenakosti.
Ali je dobiček v javnem sektorju res prepovedan?
Še ena zavajajoča trditev TID je, da zakonodaja prepoveduje profit v javnih zavodih. Došenovič pravi: »v zdravstvu je skoraj bogokletno izreči besedo profit ali dobiček, pa telovadimo raje z izrazi, kot sta presežek prihodkov nad odhodki in nepridobitnost«. Izrazi, ki se jima posmehujeta, so strokovni in pravni pojmi, prisotni tudi v »zahodni« literaturi, in temeljijo na določilu, da so javne ustanove neprofitne, zato se njihov pozitivni rezultat poslovanja imenuje presežek prihodkov nad odhodki. Res gre za evfemizem (tudi po mojem mnenju nepotreben), vendar to še ne pomeni, da je dobiček v javnem sektorju prepovedan. Res pa je, da težnja po dobičku v javnem sektorju ni cilj, saj državljani, ki so hkrati lastniki, plačniki in uporabniki javnega sektorja, nimajo razloga, da bi od izvajalcev zahtevali dobiček, raje si bodisi znižajo prispevke ali pa dobiček namenijo za večjo kakovost storitev, razvoj dejavnosti in varnostno rezervo. Soglašam s Tajnikarjem, da se »nemoralna« profitnost lahko pojavi tudi pri javnih izvajalcih, ne strinjam pa se z njegovo trditvijo, da jo je mogoče v obeh primerih v smiselni meri odpraviti. Pohlepa kot osnovnega gonila v zasebnem sektorju ni mogoče odpraviti. Drži pa, kot poudarjata TID, da je napaka javnega sektorja, da pri delitvi ekstra dobička, ki nastane zaradi večje učinkovitosti zaposlenih, niso udeleženi tudi zaposleni. Ampak spet to ni drugače kot v zasebnem sektorju: tudi v njem dobiček večinoma poberejo lastniki. (Ne vem, če se slovenski zasebni zdravniki, ki so danes lastniki in izvajalci v eni osebi, zavedajo, da bodo s prodajo svojih podjetij različnim kapitalskim skladom izgubili dobičke in ostali na plačilu iz dela.)
Posledice izenačevanja javnih in zunanjih zasebnih izvajalcev
Tajnikar piše: »Če je lastnost, s katero definiramo javni sektor, kolektivno financiranje potrošnje, mora zdravorazumskemu človeku biti jasno, da lastnina ponudnika ni ključna za definiranje javnega sektorja. Če država sklene, da vam bo kupila operacijo žolča ne glede na vaš dohodek, starost, spol, zaposlitev ali lokacijo bivanja, kar je solidarnost, je to za javni sektor dovolj in ni pomembno, ali vam operacijo izvede izvajalec v državni ali privatni lasti. A če medicinsko fakulteto zgradi zasebnik in njeno delovanje (ne investicijo) financira država iz davkov, da bo imela dovolj zdravnikov, bo fakulteta zasebna, a bo še vedno del javnega sektorja. Če kirurg iz UKC hodi operirat v zasebno kliniko, država pa plačuje tam operacije, še vedno dela znotraj javnega sektorja«.
Ni se mogoče strinjati, da je javni sektor zgolj zbiralnica denarja davkoplačevalcev za solidarno plačevanje skupnih potreb, ki pa jih lahko izvaja kdorkoli, saj vsi zaradi financiranja sodijo v javni sektor. Javno financiranje koncesionarja ne spremeni v javnega izvajalca. Država se lahko odloči, da bo praznine v mreži javnih izvajalcev zapolnila z zasebnimi izvajalci, jim podeli koncesijo in s pogodbo določi njihove naloge, vendar s tem niso postali del javnega sistema, so samo zunanji zasebni izvajalci določenega dela javnega programa zdravstvenih storitev. Niso zavezani ciljem javnega sektorja, njihov cilj ostaja dobiček. Njihovo delovanje ureja civilno (zasebno) in ne javno pravo. Koncesionarji so primer takega javno-zasebnega partnerstva.
Presenetljivo za TID je njuno pomanjkanje sociološkega, pravnega in etičnega uvida: za njiju ni važno, da v njunem modelu ob istem koritu sedijo neprofitni in profitni izvajalci: javni zdravniki na plači, ki morajo obravnavati vse bolnike, ki se zatečejo k njim, in zasebniki, ki lahko izbirajo tiste, ki jim prinašajo največjo korist.
Res je, TID priznavata, da zasebniki niso dolžni uresničevati javnega interesa, če se ta nenadoma spremeni (n.pr. epidemija), temveč samo tisto, kar vsebuje njegova pogodba. Priznavata tudi, da imajo zasebniki, ki delajo v javni mreži, neupravičeno visoke dobičke v primerjavi z javnimi izvajalci zaradi izbiranja pacientov, zaradi davčno ugodnejših oblik zaposlovanja in podobno. K temu bom sam dodal izbiranje predobro plačanih storitev, podvojevanje storitev in nepotrebne storitve, pretirano napotovanje k drugim zasebnikom, varčevanje s kadri, materialom, opremo in zdravili, v primeru dvoživk pa še prenašanje socialnih prispevkov na javnega delodajalca in aktivno povzročanje škode javni matični javni ustanovi s podaljševanje čakalnih dob, rekrutiranjem donosnejših pacientov za delo v zasebni praksi, s krajo zdravil, materiala in opreme iz javne ustanove, begom možganov iz javnega v zasebni sektor, poslabšanjem razmerja med izkušenim in neizkušenim osebjem v javni ustanovi, krajšim čas dela zdravnikov v javnih ustanovah, absentizmom, oteženim izvajanjem 24-urnega zdravstvenega varstva v javni ustanovi, preutrujenostjo zdravnikov v dvojni praksi in povečano možnostjo napak, zmanjšano delovno disciplino, demoraliziranjem in demotiviranjem osebja v javni ustanovi, zanemarjanjem razvojnega, pedagoškega in raziskovalnega dela, kar v skupnem učinku vodi k zmanjšani storilnosti in upadu kakovosti javnih ustanov. Da ne omenjam stavk.
Tajnikar dopušča, da so v določenih primerih podjetja »v stoodstotni državni lasti brez mešanja z zasebnimi lastniki in njihovimi motivi«, vendar med take primere ne uvršča zdravstvo. Pričakovali bi, da bosta TID vsaj izjavila, da mora biti razmerje med javnimi in zasebnimi zdravstvenimi izvajalci izrazito na strani javnih. Ne: vse nevarnosti vnašanja tržnih motivov v javni sektor odpravljata s tem, da ima država v rokah regulacijo sektorja, določanje cen in nadzor in da je krivda za sedanje stanje samo to, da država teh vzvodov noče ali ne zna uporabiti.
Zaključek: državna regulacija in nadzor nista dovolj
Številni primeri iz sveta, ne samo razmere v Sloveniji, dokazujejo, da je država neuspešna pri regulaciji in nadzoru profitno orientiranih zasebnikov v javno-zasebnem partnerstvu. Zasebni lastniki tudi javno službo upravljajo kot podjetje v korist svojih lastnikov, ne pa uporabnikov.
Zasebni sektor še zlasti v primeru, da ima monopolni položaj, doseže cene, ki mu prinaša neupravičene profite – ali pa zavoženo dejavnost preda v reševanje državi. To se dogaja v Veliki Britaniji ne le pri železnicah ali vodovodu, temveč tudi pri bolnišnicah, zgrajenih v javno-zasebnem partnerstvu. Pri privatizaciji javne lastnine cene porastejo za deset do dvajset odstotkov, kar se je pri bolnišnicah zgodilo v Avstraliji. Ali pa koncesionarji (ki jih v tujini ne imenujejo tako) svoje javne zadolžitve »plemenitijo« z zasebnimi, tako da državljani brez zasebnih doplačil postajajo drugorazredni: to se dogaja skoraj povsod, tudi v Nemčiji, ki ji je težko očitati slabo regulacijo in nadzor.
TID menita, da je vse te stranpoti mogoče preprečiti z učinkovitim delovanjem države, pri čemer zanemarjata današnje stanje, ki ga ugledni poznavalci opisujejo kot izrojeni sistem javne porabe denarja in nadzora nad njim, ko nas preplavlja sistemska korupcija in ko na zakonodajo, torej na upravljanje in nadzor, vlivajo formalni in neformalni lobisti iz zasebnega sektorja. Ironija je tem večja, ker tudi Tajnikar ne skopari s podcenjevanjem modrosti, sposobnosti in pripravljenosti države, da bi te probleme urejala, kaj šele nadzirala. Si predstavljate njen nadzor? Ob tako številnih možnostih, ki jih ima vsak zasebni izvajalec, da ukani javnega plačnika, bi vsak med njimi potreboval lastnega nadzornika. Ampak tudi to ne bi pomagalo, saj bi bil lahko tudi ta nadzornik zasebnik na državnem proračunu.
TID v svojih besedilih nista na nobenem mestu kritična do zasebnikov; tudi za njihov pohlep je kriva država, ker ga dopušča. Ta pristranska obravnava, ne samo z njune strani, temveč tudi s strani političnih odločevalcev, ima še eno posledico, ki se že kaže: nenehen odtok zdravnikov iz javnega v zasebni sektor. V končni posledici bodo javni zavodi ostali brez osebja in brez vrednosti, tako da jih bodo za majhen denar kupili zasebniki (kar se ponekod že dogaja). Kako bo v tem primeru država brez lastnine naročila zasebnikom v monopolnem položaju, naj prevzamejo skrb za javni interes?
Zaključek sem napisal že v uvodnem odstavku. Pisanje TID je neoliberalno utiranje poti za privatizacijo javne lastnine in vzpostavljanje države, katere edina vloga pri zagotavljanju javnih dobrin je pobiranje davkov ter regulacija in nadzor njihove uporabe, pri čemer pa ne potrebuje lastnine.
Na koncu še tole: mediji bi morali strokovne prispevke (ne pa tudi kolumn in pisem bralcev) opremiti z izjavo avtorjev, da nimajo nobenih finančnih ali drugih interesov in povezav, ki bi lahko omajale vtis njihove nepristranskosti. Začel bom pri sebi: nobenih takšnih povezav nimam. Sem član civilne iniciative Glas ljudstva; moji prispevki nimajo naročnika in mi ne prinašajo finančnih ali drugačnih koristi.
[1] Tajnikar M. Česa ne razume finančni minister. Dnevnik, 8.junij 2024
[2] Bonča Došenović P. Je uveljavitev sprememb v zdravstvu res misija nemogoče? Delo, 14. avgust 2024