Dušan Keber je profesor interne medicine, nekdanji minister za zdravje, mednarodni konzultant, kolumnist in mnenjski voditelj, aktivist v gibanjih za ohranitev javnega zdravstva in solidarnost. Spada med reformiste študija medicine in pionirje promocije zdravega načina življenja in preprečevanja srčno-žilnih bolezni.

Povzetek

Univerzalno zdravstveno varstvo (UZV) je v odmevnih mednarodnih dokumentih razglašeno za ključni steber prizadevanj za zdravje vsega človeštva, zdravje pa za pogoj trajnostnega gospodarskega in socialnega napredka in hkrati  – skupaj z blagostanjem za vse – smisel in cilj tega razvoja. Da bi države v kar največjem obsegu vzpostavile UZV, morajo razvojne pobude obstoječega sistema zdravstvenega varstva ubirati tri usmeritve: širjenje varstva na vse prebivalstvo, povečevanje košarice koristnih zdravstvenih storitev in zmanjševanje zdravstvenih stroškov iz žepa. 

Ključni problemi slovenskega zdravstvenega varstva, katerih posledice čutijo uporabniki kot vse slabšo in nepravično dostopnost do zdravstvenih storitev, so naslednji: 1. privatizacija javnega zdravstva, še zlasti v obliki mešanja javnega in zasebnega sektorja, 2. slabo upravljanje zdravstvenega sistema brez jasne delitve pooblastil med regulatorjem, plačnikom in izvajalci; 3. nerazvit menedžment in odsotnost dobrih orodij za motivacijo učinkovitosti in kakovosti; 4. premajhen obseg javnega financiranja zdravstva; 5. regresiven način zbiranja denarja za zdravstvo in nepravična obremenitev različnih virov; 6. nezadostno število, struktura in razporeditev zdravstvenih delavcev, 7.  nedorečena vsebina košarice pravic in slabo načrtovanje zdravstvenih potreb, 8. nesorazmerna osredotočenost na akutno oskrbo v primerjavi s preventivo in zdravjem prebivalstva 9. korupcija. Med naštetimi problemi je po pomenu in akutnosti poglavitno nerešeno vprašanje razmejitve med javnim in zasebnim izvajanjem zdravstvenega varstva, kar ovira reševanje večine drugih problemov. Zato je predpogoj za doseganje ciljev UZV jasna odločitev države za prevladujoče javno financiranje in izvajanje zdravstvenega varstva ter ločitev javnega in zasebnega sektorja. Potrebne so vzpodbude za krepitev pripadnosti javnih zdravstvenih delavcev svojim ustanovam in motiviranost za osebni prispevek k njihovemu razvoju. Šele na taki podlagi bo možno učinkovito soočenje z ostalimi problemi, ki težijo današnje slovensko zdravstveno varstvo.    

Ključne besede: univerzalno zdravstveno varstvo (UZV), Agenda 2030, bela knjiga zdravstvene reforme, Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva,dvojna praksa, košarica pravic, čakalne dobe, privatizacija, regresivnost financiranja

Resoluciji OZN o zdravju

Septembra 2015 je vseh 193 držav članic Organizacije združenih narodov soglasno sprejelo Agendo za trajnostni razvoj do leta 2030 (Agenda 2030), ki si prizadeva za izkoreninjenje revščine, boj proti neenakostim in krivicam ter varstvo planeta. Agenda je zavezujoča za vse narode in spodbuja ukrepe na petih ključnih področji: ljudje, planet, napredek, mir ter partnerstvo – zdaj in v prihodnosti. Povezujoča vizija je zgraditi svet, v katerem vsi ljudje živijo v blaginji ob upoštevanju planetarnih omejitev. Dokument temelji na vladavini prava in človekovih pravicah ter uvaja načelo, da nikogar ne pustimo ob strani.

Agenda vsebuje 17 splošnih ciljev trajnostnega razvoja in 169 z njimi povezanih konkretnih ciljev. Cilji povezujejo in uravnovešajo tri razsežnosti trajnostnega razvoja: socialno, ekonomsko in okoljsko. Opozarjajo, da mora odprava revščine in drugega pomanjkanja iti z roko v roki s strategijami, ki izboljšujejo zdravje in izobrazbo, zmanjšujejo ekonomsko neenakost in spodbujajo gospodarsko rast – vse ob spopadanju s podnebnimi spremembami in prizadevanjih za ohranitev narave.  

Tretji cilj pokriva področje zdravja: skrb za zdravo življenje in blagostanje v vseh življenjskih obdobjih. Čeprav njegova vsebina velja za vse države, bi jo nekoliko poenostavljeno lahko opredelili kot zavezo, da se mora zdravstveno varstvo v državah v razvoju približati razmeram v razvitih državah: zmanjševanje umrljivosti mater in otrok, dostop do zdravstvene oskrbe na področju spolnega in reproduktivnega zdravja ter  načrtovanja družine, splošno zdravstveno zavarovanje, ki ščiti tudi pred finančnimi tveganji, dostop do kakovostnih osnovnih zdravstvenih storitev, osnovnih zdravil in cepiv za vsakogar ter občutno zmanjšanje števila smrti in bolezni zaradi onesnaženosti okolja.   

Bolj podrobno je področje zdravja razčlenil dokument, ki je bil sprejet septembra 2019 na prvem srečanju Združenih narodov (ZN) na visoki ravni na temo univerzalnega zdravstvenega varstva (UZV). Na tem srečanju je 193 držav podpisalo politično deklaracijo »Univerzalna pokritost z zdravstvenim varstvom: skupaj za izgradnjo bolj zdravega sveta« (Political Declaration of the High-level Meeting on Universal Health Coverage 2019), ki  vsebuje najobsežnejši seznam zavez za doseganje UZV, kar jih je bilo kadarkoli sprejeto na svetovni ravni. Tedros Adhanom Ghebreyesus, generalni direktor WHO, jo je razglasil za mejnik za svetovno zdravje in razvoj. Poudaril je, da je UZV osrednja in skupna  točka Agende 2030 in njenih sedemnajstih ciljev trajnostnega razvoja, saj je dobro zdravje tako rezultat kot pogoj gospodarskega in socialnega napredka. Deklaracija zavezuje k odgovornosti za UZV vsako državo posebej, obenem pa poziva tudi k večji mednarodni solidarnosti; brez nje utegne ostati v slabem desetletju brez ustreznega zdravstvenega varstva pet milijard ljudi. UZV je z resolucijo postalo sestavni del globalnega upravljanja in ena od najpomembnejših političnih zadolžitev na nacionalni in mednarodni ravni.

Navajam nekaj zavez iz te deklaracije:

Mi, voditelji držav in vlad ter predstavniki držav in vlad …smo ponovno potrdili, da je zdravje predpogoj, rezultat in kazalnik družbenih, gospodarskih in okoljskih razsežnosti trajnostnega razvoja … in se ponovno trdno zavezali, da bomo do leta 2030 dosegli univerzalno zdravstveno zavarovanje z namenom povečati globalna prizadevanja za izgradnjo bolj zdravega sveta za vse, in v zvezi s tem:

1. ponovno potrjujemo pravico vsakega človeka, brez kakršnega koli razlikovanja, do uživanja najvišjega dosegljivega standarda telesnega in duševnega zdravja;

2. ponovno potrjujemo Resolucijo generalne skupščine 70/1 iz septembra 2015 z naslovom »Spreminjanje našega sveta: Agenda 2030 za trajnostni razvoj«, ki poudarja potrebo po celovitem pristopu, osredotočenem na ljudi, da ne bi nikogar pustili ob strani, da bi najprej dosegli tiste, ki najbolj zaostajajo, in pomen zdravja v vseh ciljih Agende 2030 za trajnostni razvoj.

5. priznavamo, da je UZV temeljnega pomena za doseganje Ciljev trajnostnega razvoja ne zgolj v zvezi z zdravjem in dobrim počutjem, temveč tudi za izkoreninjenje revščine v vseh njenih oblikah in razsežnosti, zagotovljanje kakovostnega izobraževanja, doseganje enakosti spolov in opolnomočenja žensk, zagotovljanje dostojnega dela in gospodarske rasti, zmanjšanje neenakosti, zagotovitve pravične, miroljubne in vključujoče družbe ter za izgradnjo in spodbujanje partnerstev, obenem pa je doseganje ciljev Agende za trajnostni razvoj do leta 2030 ključnega pomena za doseganje zdravega življenja in dobrega počutja za vse, s poudarkom na zdravstvenih rezultatih skozi vse življenje…

8. priznavamo, da je zdravje naložba v človeški kapital ter socialni in gospodarski razvoj, v smeri popolne uresničitve človeškega potenciala, ter pomembno prispeva k spodbujanju in zaščiti človekovih pravic in dostojanstva ter krepitvi vloge vseh ljudi.

11. priznavamo potrebo, da se neenakosti na področju zdravja in neenakosti znotraj in med državami rešujejo s politično zavezanostjo, politikami in mednarodnim sodelovanjem, vključno s tistimi, ki obravnavajo socialne, gospodarske, okoljske in druge dejavnike zdravja;

K tem splošnim zavezam dodajam še zavezo, ki poudarja pomen primarnega zdravstvenega varstva:

13. priznavamo, da je primarno zdravstveno varstvo prvi stik ljudi  z zdravstvenim sistemom in je najbolj vključujoč, učinkovit in uspešen pristop za izboljšanje fizičnega in duševnega zdravja ljudi ter socialne blaginje ter da je primarno zdravstveno varstvo temelj trajnostnega zdravstvenega sistema, ki omogoča univerzalno zdravstveno pokritost in z zdravjem povezane cilje trajnostnega razvoja…

Dodajmo še, da se tudi v sklepih Sveta Evropske unije o krepitvi evropske zdravstvene unije (Sklepi Sveta o krepitvi evropske zdravstvene unije 2021), sprejetih v decembru 2021 v času slovenskega predsedovanja Svetu EU poudarja evropski steber socialnih pravic iz leta 2017 in njegovih 20 načel, med katerimi je tudi pravica vseh do pravočasnega dostopa do kakovostnega preventivnega in kurativnega zdravstvenega varstva.

Kaj je univerzalno zdravstveno varstvo

Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje UZV kot zagotovilo, da vsi ljudje lahko uporabljajo kjerkoli in kadarkoli kakovostne in učinkovite promocijske, preventivne, kurativne, rehabilitacijske in paliativne zdravstvene storitve, ki jih potrebujejo, in hkrati zagotovilo, da uporaba teh storitev ne izpostavlja uporabnika finančni stiski (World Health Assembly Resolution, 2005). UZV smatramo za najvišji dosežek medčloveške solidarnosti, saj brez sleherne omejitve omogoča enako obravnavo vsem ljudem v določeni državi in v perspektivi vsemu človeštvu.

UZV ima tri razsežnosti: 1. delež prebivalstva, ki ga pokriva (širina pokritosti), 2. koliko storitev pokriva (globina pokritosti) in 3. za kakšno ceno pacientom (višina pokritosti) (Busse et al, 2007; Ochalek et al, 2020).  Kocka UZV je v optimalnem primeru zapolnjena v vseh treh dimenzijah.

UZV lahko zagotovi edinole država z javnim financiranjem zdravstvenega varstva. Možnosti držav so zaradi različnega obsega človeških in materialnih virov različne, zato ne morejo vse zagotavljati vseh razpoložljivih zdravstvenih storitev, morajo pa si prizadevati, da zagotavljajo tiste, ki so najpomembnejše za zdravje in življenje ljudi. Ko država uvede nove storitve, jih mora zagotavljati vsem, ki jih potrebujejo. Pravična dostopnost zahteva tudi pravično financiranje z javnimi sredstvi, zbranimi v odvisnosti od posameznikovega dohodka.

V realnem svetu kriterijev UZV nikjer ne izpolnjujejo v  celoti iz več razlogov:

1. Redko se zgodi, da vsi prebivalci enakopravno dostopajo do vseh storitev, ki jih zagotavlja košarica pravic in do katerih bi bili sicer upravičeni. Razlike med skupinami prebivalstva nastajajo zaradi finančnih, geografskih in kulturnih ovir, slabe zdravstvene prosvetljenosti in slabe obveščenosti o pravicah, ki jim pripadajo.
2. Težko je doseči soglasje o primerni vsebini košarice storitev, do katerih so upravičeni vsi, ki jih potrebujejo, in na drugi strani o tistih, ki jih je kot nepotrebne mogoče izključiti. To je še toliko težje v državah, ki imajo za zdravstveno varstvo na razpolago malo denarja. Najboljši približek je razumevanje, da gre za mejo med potrebnimi in manj potrebnimi storitvami, ki je z ozirom na finančne možnosti v različnih državah različna in se o njej vsako leto dogovarjajo deležniki v zdravstvenem sistemu. Pomikanje meje v področje manj potrebnih storitev pomeni ob enakih sredstvih manjšo dostopnost do bolj potrebnih storitev.
3. Tudi zbiranje sredstev redkokje dosega popolno dohodkovno solidarnost. Še najbolj je sorazmerno z dohodki v državah s proračunskim načinom financiranja, medtem ko je v državah z obveznim zdravstvenim zavarovanjem v znatni meri regresivno, ker države večinoma izvzemajo prispevke iz plačila dohodnine. Regresivnost povečujejo tudi različna doplačila in zasebna zavarovanja. Večji kot je delež zasebnih sredstev pri financiranju zdravstvenega varstva, manj je financiranje solidarno in bolj obremenjuje prebivalce z najnižjimi dohodki. Najrevnejši ljudje sploh ne posegajo po storitvah, ki jih je potrebno doplačati, tako da storitve in s tem javni denar v večjem deležu izkoriščajo pripadniki višjih socialnih razredov. 
4. V didaktičnem prikazu treh razsežnosti UZV manjka četrta: dostopnost. Država lahko nudi na papirju vsem državljanom obsežen seznam storitev na podlagi javnega financiranja, vendar so te storitve težko dostopne iz finančnih razlogov (potrebna so doplačila iz žepa), geografskih razlogov (oddaljenost bivališča) ali pa zaradi nedopustno dolgih čakalnih dob (nezadostni finančni in človeški viri na strani izvajalcev).

Ne glede na to, v kateri od štirih razsežnosti UZV so prisotne prepreke, le-te vselej najbolj ovirajo dostopnost do zdravstvenega varstva ekonomsko najšibkejšim skupinam prebivalstva.  

Vse več mednarodnih dokumentov na deklarativni ravni previdno omenja, da bi bilo potrebno doseči globalno UZV  s pomočjo mednarodne solidarnosti. Žal je v sedanjem času prizadevanje za UZV še vedno  prepuščeno posamezni državi. Tako je tudi celo v tako tesno povezani mednarodni skupnosti, kot je Evropska unija, čeprav ima desetkratna razlika v BDP med posameznimi članicami za posledico velike razlike v dostopnosti državljanov EU do potrebnih zdravstvenih storitev. Na take razlike je težko pristajati; pravzaprav ni mogoče pristajati na še večje razlike v dostopnosti do zdravstvenega varstva  med prebivalci vsega sveta. Naloga držav v prihodnosti bo torej, da poleg odpravljanja neenakosti in nepravičnosti v zdravstvenem varstvu med lastnimi državljani vzpostavijo tudi mehanizme globalne solidarnosti.   

Doseganje ciljev UZV v Sloveniji

1. Delež prebivalstva, ki ga pokriva obvezno zavarovanje (širina pokritosti)

Po drugi svetovni vojni uvedeno obvezno zdravstveno zavarovanje je do sedemdesetih let postopno zajelo vse skupine prebivalcev, nazadnje kmete, obrtnike in nekatere svobodne poklice. Za kratek čas je pred razpadom države zavarovanje prešlo v proračunsko financiranje. Po osamosvojitvi je bilo leta  1992 ponovno uvedeno obvezno zdravstveno zavarovanje, po katerem so zavarovani praktično vsi prebivalci Slovenije (99,97 %) (Zupančič Slavec Z, 2019). To uvršča Slovenijo med ne tako številne države, ki dostop do zdravstvenega varstva zagotavlja vsem državljanom.  Z ukinitvijo doplačil leta 2023 pa Slovenija zagotavlja tudi večinski del potrebnih pravic ne oziraje se na možnost plačila. Spadamo med 17 evropskih držav, ki vsem svojim prebivalcem, tudi migrantom, zagotavljajo dostop do zdravstvenega varstva.

Žal to formalno zagotovilo ne omogoča pravične dostopnosti do potrebnih storitev. Še vedno prihaja do razlik v dostopnosti, ki jo uporabniki doživljajo zaradi različnih osebnih dejavnikov: kraja bivanja, ekonomskega in socialnega položaja, zdravstvene prosvetljenosti in informiranost o svojih zdravstvenih pravicah, ne-Slovenci pa tudi zaradi diskriminacije in jezikovnih ovir. Zaradi značilnosti zavarovanja, ki za razliko od proračunskega financiranja zahteva dokazilo o plačanem zdravstvenem prispevku (»premiji«), se ob neplačilu premije in izgubi ali menjavi zaposlitve državljani znajdejo v različno dolgih obdobjih, ko jim je dostop v zdravstveni sistem razen nujnih storitev onemogočen.   

2. Košarica pravic (globina pokritosti)

Košarica pravic je seznam storitev, zdravil, medicinske opreme in pripomočkov, do katerih imajo pravico državljani v okviru javnega financiranja zdravstvenega varstva. Storitve morajo biti dokazano koristne, kakovostne, pravočasne in geografsko dostopne vsem uporabnikom, presojo do upravičenosti pa mora opraviti pooblaščena oseba, najpogosteje zdravnik. Seznam pravic, dodajanje novih in ukinjanje starih pravic bi moralo biti določeno v zakonu, kar je odredilo tudi Ustavno sodišče ( Odločba Ustavnega sodišča 2014). Dejansko pa se košarica pravic določa v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je dokument ZZZS. Predlog Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju iz leta 2018, ki ni dočakal obravnave v parlamentu, je pravico posameznika do storitve iz zdravstvenega zavarovanja opredelil na naslednji način: »Vsaka zavarovana oseba ima pravico do storitev, ki so za njeno zdravstveno stanje predvidene kot potrebne v nacionalnih smernicah ali v mednarodnih smernicah in priporočilih, temelječih na dokazih…«

Slovenija skuša podobno kot druge države uravnotežiti vsebino košarice pravic z razpoložljivimi sredstvi na različne načine:

• z izločanjem skupin storitev, za katere se smatra, da jih državljani lahko plačajo iz žepa ali potrpijo brez njih (n.pr. velik delež zobozdravstvenih storitev),
• z omejevanjem letnih programov storitev (drage diagnostične metode in zdravljenja),
• z ohranjanjem omejenih človeških in materialnih virov za posamezne stroke (psihiatrija, fizioterapija, paliativna oskrba),
• z omejitvijo števila istih storitev za enega pacienta (zdravljenje neplodnosti),
• z izločanjem storitev brez velike vrednosti za zdravje,
• z zaostritvijo indikacij za posamezno pravico,
• z izborom najcenejših pripomočkov, ki še ustrezajo standardom,
• s spodbujanjem predpisovanja generičnih zdravil,
• z upočasnjevanjem uvajanja novih pravic,
• z omejevanjem vpisa na zdravstvene izobraževalne ustanove in s tem omejevanjem števila zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev.   

Seznam storitev v slovenski košarici pravic v primerjavi z bogatejšimi državami EU ni pomembneje osiromašen. Izjemo predstavljajo najnovejše in najdražje storitve, ki se uvajajo s časovnim zamikom. Dolg seznam pa pomembno kvari nezadosten obseg posameznih storitev, ki ga dopušča proračunski okvir,  kar je skupaj z nezadostnim številom zdravstvenih delavcev objektivna podlaga za čakalne dobe.    

3. Delež stroškov za zdravstvene storitve iz javnih sredstev (višina pokritosti)

Stroški za zdravstvo za leto 2022 ali najbližje leto so povzeti po podatkih OECD (2023). V Nemčiji so dosegli 12,7 % BDP, v Avstriji 11,4%,  na Švedskem 10,7 %, na Češkem 9,1 %, v Italiji 9,0 % in Sloveniji 8,8 %. V absolutnih zneskih v dolarjih, prilagojenih na kupno moč prebivalstva (PPP)  so podatki naslednji: Nemčija 8011, Avstrija 7275, Švedska 6438, Češka 4512, Italija 4291, Slovenija 4114.

Pomembna podatka sta tudi cena standardne košarice storitev in količina storitev na prebivalca. Cene so višje v bogatejših državah, kar gre večinoma na račun višjih plač, vendar obstajajo pomembne razlike. Na Švedskem je cena standardizirane košarice 124 % povprečja OECD, v Avstriji 102 %, v Italiji 88 %, v Nemčiji 81 %, v Sloveniji  67 %, na Češkem pa le 35 %. Vzporedno s tem se giblje tudi količina storitev na glavo prebivalca: v Nemčiji 143 % povprečja OECD, na Češkem 127 %, Avstriji 111 %, na Švedskem 96 %, v Sloveniji 73 % in Italiji 67 %. Primerjava med Nemčijo in Slovenijo pokaže, da imajo v Nemčiji sicer res dvakrat več sredstev na glavo prebivalca, vendar tudi opravijo dvakrat več storitev kot v Sloveniji, kar glede na razliko v stroških za plače govori za znatno večjo storilnost v Nemčiji. Tudi primerjava med Slovenijo in Češko je zgovorna: ob 10 % večjih sredstvih za zdravstvo opravijo na Češkem 74 % več storitev.

V povprečju gre v državah EU 81 % denarja za zdravstvo iz javnih sredstev (OECD 2022). Ta delež znaša na Češkem 87 %, Švedskem 86 %, Nemčiji 79 %, Avstriji 78 % in Italiji 75 %⁹. V Sloveniji so od osamosvojitve do leta 2023 javni izdatki upadli od 81 % na 73 %, po nedavni ukinitvi dopolnilnega zavarovanja pa so se zvišali na 85 %, kar je pomembna pridobitev.

4. Dostopnost

Po podatkih OECD je imela Slovenija od leta 2010 do 2014 izmed vseh držav EU najnižji delež oseb (1 %), ki si niso mogle privoščiti zdravstvene oskrbe zaradi finančnih ali geografskih razlogov ali zaradi čakalnih vrst (OECD 2016). Do leta 2021 se je stanje postopno poslabševalo: slabši od Slovenije (4,7 %) sta samo še Grčija in Estonija (OECD 2023). Čeprav je začetni dober rezultat verjetno posledica napačnega razumevanja anketnega vprašanja, pa s tem ni mogoče razložiti postopno naraščajočega nezadovoljstva v naslednjih letih. Poročila ZZZS kažejo enako sliko. Do leta 2015 zanikajo težave s predolgimi čakalnimi dobami, ki pa se niso sistematično spremljale. Poročilo iz leta 2016 prvič navaja 40 tisoč pacientov, ki čakajo nedopustno dolgo, nato pa to število narašča iz leta v leto do 140 tisoč leta 2023. V zadnjem desetletju so se z redkimi izjemami čakalne dobe pri posamičnih storitvah podvojile (Keber D,2024) (tabela 2). Izbruhnil je tudi problem  bolnikov brez osebnega zdravnika; po zadnjem podatku jih je 135 tisoč. Vse to kljub temu, da se je financiranje zdravstva realno (ob korekciji za inflacijo) od leta 2004 skoraj podvojilo in da se je število zdravnikov, ki delajo neposredno z bolniki, povečalo od 4400 na 7160 (za 63 %).

Ključni problemi zdravstvenega varstva v Sloveniji

Privatizacija javnega zdravstva in parazitiranje zasebnega na javnem sektorju

Po osamosvojitvi so vladajoče koalicije pod vplivom kapitala, zdravniških organizacij in uvožene neoliberalne ideologije uvedle in nenehno povečujejo delež zasebnih izvajalcev zdravstvenega varstva s klasičnimi tržnimi argumenti kot so konkurenčnost, tekmovalnost, učinkovitost, produktivnost in boljše obvladovanje stroškov – kljub prevladujočim nasprotnim dokazom, da ti argumenti v zdravstvu ne delujejo zaradi monopolnega položaja ponudnikov storitev (zdravnikov) in neravnotežja v količini informacij, s katerimu razpolagajo ponudniki in uporabniki. Razlika med javno in zasebno zdravstveno dejavnostjo je v njunem poslanstvu in ciljih: cilj javnega zdravstva so kakovostne in dostopne zdravstvene usluge za vse državljane, cilj zasebnega zdravstva kot vsake druge podjetniške dejavnosti pa je ustvarjanje dobička.

V Sloveniji poznamo tri vrste zasebne dejavnosti zdravnikov. 

Ena vrsta so zdravniki kot samostojni podjetniki ali zaposleni pri teh podjetnikih. Za njihove storitve pacienti plačujejo iz žepa ali s pomočjo zasebnega (dodatnega) zavarovanja.  Ker slovenskim državljanom obvezno zavarovanje vsaj na papirju zagotavlja razmeroma obsežen nabor pravic, izvajajo zasebni zdravniki storitve, ki jih obvezno zavarovanje ne pokriva (na primer posege na področju estetske kirurgije in stomatologije), zlasti pa storitve z dolgimi čakalnimi dobami. Zasebno zavarovanje, ki bi pokrivalo vse zdravstvene potrebe zavarovanca, si lahko privošči tudi v bogatih državah le nekaj odstotkov prebivalstva, v državah kot je Slovenija pa ponuja le cenejše začetne preglede in diagnostiko, kar bolniku omogoči hitrejši dostop do dražjega zdravljenja v javnem sektorju (preskakovanje čakalnih vrst). V zadnjem času zaradi vse daljših čakalnih dob narašča število zasebnih plačil tudi za nekatere dražje operativne in druge posege, ki pa so cenovno dosegljivi le manjšemu delu prebivalstva.

Druga vrsta zasebništva so zdravniki s koncesijo, ki jim jo na podlagi potreb prebivalstva podeli država. So del javnega sistema, pogodbeno povezani z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), tako da so njihove storitve za bolnike enako brezplačne kot v javnem zavodu. Čeprav so plačani z javnim denarjem, so po delovnopravnem statusu zasebniki. Ob odsotnosti ustreznega nadzora se je dejavnost znatnega dela koncesionarjev preusmerila v prizadevanje za maksimizacijio dobička. Profitna naravnanost se je lahko povsem sprostila leta 2018 po sklepu Ustavnega sodišča, ki je razveljavilo zakonsko določilo, po katerem morajo koncesionarji opravljati zdravstvene storitve, ki jih plačuje zdravstvena blagajna, na nepridobiten način. US je menilo, da določba o neprofitnosti posega v pravico do svobodnegospodarske pobude zasebnikov, ki jo zagotavlja ustava, ob tem pa prezrlo nujnost, ki izhaja iz vrednot socialne države in opredelitev javne službe: da mora biti izvajanje javne zdravstvene dejavnosti nepridobitno. Za razliko od koncesionarjev morajo javni zavodi delovati neprofitno, kar pomeni, da zaposleni morebitnega dobička ne morejo deliti med seboj.  

Tretja oblika, ki je izjemno škodljiva, so zdravniki z dvojno prakso. Dvojna praksa je izvajanje zdravstvenih storitev javnega zdravnika pri dveh ali več izvajalcih zdravstvene dejavnosti. Škodljiva je v primeru, če javni zdravnik pri enem od drugih izvajalcev dela kot zasebnik ali je sam nosilec zasebne dejavnosti. Med škodljive dvojne prakse ne šteje, kadar zdravnik v drugih ustanovah dela na podlagi pogodbe med njegovo in drugo ustanovo in je za dodatno delo plačan od svoje ustanove na način, ki je v veljavi za njegovo redno zaposlitev. Za DP tudi ne šteje delo javnega zdravnika v raziskovalni in pedagoški dejavnosti ter drugih dejavnostih, ki ne zajemajo neposrednega dela z bolniki. Problematičen pri dvojni praksi  je torej tisti njen del, ki jo zdravnik opravlja kot zasebnik in ko pri njem prevladuje motiv dobička.  

Privlačnost zasebnega dela je očitna: namesto fiksne plače in nadur je zdravnik pri zasebnem delodajalcu plačan po storitvah, obenem pa mu status samostojnega podjetnika prinaša v primerjavi z redno zaposlitvijo znatne olajšave pri davkih in prispevkih. Zasebnemu delodajalcu se delo zdravnika z dvojno prakso izplača, saj jih plačuje samo za opravljeno delo, razbremenjen pa je stroškov za socialno varnost, dopust, boleznine, izobraževanje itd. Iskani so izvajalci storitev z dolgimi čakalnimi dobami (kardiologija, dermatologija, ortopedija, oftalmologija, ginekologija, psihiatrija) in diagnostičnih dejavnosti, ki v javnem sektorju predstavljajo ozko grlo zaradi drage opreme (radiologija, endoskopija, MRI, CT). Če čakalnih dob ni ali so sprejemljivo kratke, se dvojna praksa izplača samo uveljavljenim zdravnikom, po katerih se veliko povprašuje. Če so čakalne dobe dolge, se z dvojno prakso ukvarjajo tudi neizkušeni zdravniki na začetku kariere. 

Delo javnega zdravnika pri koncesionarju pomeni izvajanje storitev za javna sredstva. Postalo je posebej privlačno, odkar ZZZS nekatere storitve z dolgo čakalno dobo plačuje brez omejitev. To delo zdravstvene blagajne finančno ne razbremenjuje, davčna blagajna pa je zaradi »davčnih optimizacij« zasebnih izvajalcev znatno oškodovana.

V veliki večini strokovne literature prevladuje ocena, da opisani primer dvojne prakse škodi javnemu zdravstvu. Njeni negativni vplivi se od države do države razlikujejo glede na njen obseg in prisotnost ali odsotnost regulacije in njenega izvajanja. Dvojna praksa pomeni parazitiranje zasebnega na javnem zdravstvu. Pogosta posledica sta ohranjanje ali celo porast čakalnih dob, saj so le-te pogoj za razcvet DP. Še posebno veliko škodo povzroča, kadaer ti zdravniki zasedajo vodilna in vodstvena delovna mesta v javnem zdravstvu, kot je to primer v Sloveniji, saj niso motivirani za odpravljanje čakalnih dob in učinkovito delovanje javnega zdravstva. Seznam škodljivih učinkov, prirejen po tuji literaturi (Ferrinho P et al, 2004; Kiwanuka SN et al, 2011; Garattini L, Padula A, 2018) , je zgovoren (tabela 1).

Tabela 1. Škodljivi učinki zdravniške dvojne prakse

podaljševanje čakalnih dob v javni ustanovi

premeščanje lažjih in donosnejših pacientov iz javnega v  zasebni sektor

preskakovanje vrste zasebnih pacientov za sprejem v  javno bolnišnico

ustvarjanje povpraševanja po storitvah z majhno koristjo

nepotrebno zdravljenje in pretirano predpisovanje zdravil

nepotrebno ponavljanje storitev

kraja zdravil, materiala in opreme iz javne ustanove

beg možganov iz javnega v zasebni sektor

poslabšano razmerje med izkušenim in neizkušenim osebjem v javni ustanovi

manjši obseg dela zdravnikov v  javnih ustanovah na račun skrajšanega delovnega časa, absentizma, zamujanja ali prezgodnjega odhajanja z dela

pomanjkanje osebja v  javnih ustanovah

oteženo izvajanje 24-urnega zdravstvenega varstva

preutrujenost zdravnikov v dvojni praksi in povečana možnost napak

zmanjšana delovna disciplina, demoralizirano in demotivirano osebje v javni ustanovi

zanemarjanje razvojnega, pedagoškega in raziskovalnega dela

upad kakovosti javnih ustanov

kršitev zakonov in pravil upravljanja, ker so vodstveni delavci v javnem sektorju prisiljeni popuščati izsiljevanju ZDP, da bi jih zadržali v ustanovi

Raziskava, ki so jo izvedli v britanskem Nacionalnem zdravstvenem sistemu (NHS), je razkrila pozitivno povezavo med višino privatnih dohodkov zdravnikov z dvojno prakso in dolžino čakalnih dob v njihovih specialnostih v javnem sektorju (Morris S et al, 2008). Sama povezava ne dokazuje vzročnosti, čeprav je precej verjetna: namreč da obstoj dvojne prakse prispeva k podaljševanju čakalnih dob.

Slabo upravljanje zdravstvenega sistema

Najpogostejše kritike slovenskega zdravstvenega sistema letijo na njegovo upravljanje. V sistemu ni izpeljana ločitev med regulacijo in upravljanjem. Država (ki jo pri zdravstvenih domovih predstavljajo  občine) je lastnik zdravstvenih zavodov in mora biti v prvi vrsti regulator in varuh interesa državljanov, ima pa tudi odločujoče kadrovske pristojnosti in je tako posredno in tudi neposredno odgovorno za njihovo poslovanje. Ker ima tudi odločilen vpliv na plačnika, ZZZS, od imenovanja vodstva do določanja obsega programa in cen storitev, v tej trojni vlogi najpogosteje zanemari interes pacientov. Vse to ima za posledico:

• omejeno avtonomijo in nedorečene pristojnosti upravnih in poslovodnih organov, ki imajo s tem tudi objektiven razlog za zavračanje odgovornosti;
• kadrovanje po političnih in ne po strokovnih kriterijih in posledično pomanjkanje ustreznih kompetenc;
• nemotiviranost izvajalcev za poslovno obnašanje; slabo razvite in kadrovsko šibke poslovne funkcije (kadrovska, finančna, nabava, IT) pri izvajalcih;
• pomanjkanje interesa za višje oblike poslovnega in strokovnega sodelovanja na ravni ustanove in države (horizontalna in vertikalna koordinacija in integracija vseh ravni zdravstvenega sektorja);
• pomanjkanje interesa plačnika, da bi se razvil v pravega kupca zdravstvenih storitev;
• drobljenje strok, zapiranje v majhne strokovne otočke, kjer edinole lahko ambiciozni posamezniki uveljavljajo karierne interese; to vodi v premajhno število obravnavanih pacientov (gostota primerov) in manjša kakovost obravnav; 
• nepripravljenost za skupno reševanje strokovnih problemov na ravni države;
• nezmožnost, nepripravljenost in nesposobnost za koordinirane aktivnosti za izboljševanje dostopnosti do zdravstvenih storitev na ravni države;
• pomanjkanje občutka pripadnosti lastni ustanovi in moptrivacije za njeno rast oin razvoj. 

K temu je potrebno dodati odsotnost sistemskega mehanizma nagrajevanja poslovne in strokovne uspešnosti in negativen vpliv dela v dvojni praksi, ki ga opravljajo tudi vodstveni kadri, in ki dodatno zmanjšuje interes za dobro upravljanje javnega sektorja.

Večina teh slabosti je zdravstvenim odločevalcem znana, večina je tudi dolgotrajna in se vleče iz prejšnje države. Zato se zastavlja vprašanje, zakaj ves ta čas ni prišlo do njihovega odpravljanja.   Eden od glavnih razlogov je tradicionalna naklonjenost vodstvenih kadrov do ohranjanja statusa quo, ki je dobila dodaten motiv z vdorom zasebnih interesov, saj le-tem ustreza slabo delujoč javni sektor. Drug pomemben razlog tiči v dejstvu, da je javni zdravstveni sistem s svojim velikim proračunom in številnimi vodstvenimi mesti primerno odlagališče za politične kadre, hkrati pa nudi velike možnosti za sistemsko korupcijo in nepotizem na vseh ravneh. Zato nihče od zdravstvenih odločevalcev  od vlade, političnih strank in zdravstvene blagajne do vodstev zdravstvenih zavodov ni iskreno naklonjen spremembam, ki bi vplivale na pridobljene privilegije. V takih okoliščinah se posamezen zdravstveni delavec vsak dan sooča s škodljivimi odločitvami, sprtimi z zdravo pametjo, poštenostjo in moralo, zato izgublja voljo, da bi si prizadeval za uspešnost svoje ustanove in išče osebne izhode, ki jih pogosto vidi v begu v zasebno prakso. Dvojna praksa torej ni samo vzrok za slabo vodenje zdravstvenih ustanov, temveč je po principu pozitivne povratne zanke tudi njegova posledica.

Nezadosten obseg financiranja zdravstvene dejavnosti

Raven financiranja zdravstva je odvisna od potreb pa tudi pričakovanj prebivalstva. Nanj vplivajo demografski, socialni in ekonomski faktorji, ter način financiranja in organizacijski aspekti zdravstvene dejavnosti. Stroški zdravstvene dejavnosti naraščajo v zadnjih desetletjih v vseh državah, tudi v najbogatejših, hitreje kot BDP. Pomembno vlogo igra tudi obveščenost prebivalstva o možnostih, ki jih nudi sodobna medicina. Pričakovanja in zahteve slovenskega prebivalstva so enake kot v bogatejših državah EU, pa tudi slovensko zdravstvo gre v korak z razvojem medicine in je usposobljeno za izpolnjevanje teh pričakovanj. Iz nesorazmerja med pričakovanji in možnostmi izvirajo nenehne izgube zdravstvenih zavodov, ki jih spremljajo dolge čakalne dobe in omejena dostopnost do najdražjih zdravstvenih storitev.

Omejeno število posameznih storitev je le deloma regulirano tako, da se storitve pravično dodeljujejo tistim, ki jih najbolj potrebujejo (pri čemer se opredelitev »največje potrebe« giblje med egalitarnim in utilitarnim načelom). Skupni čakalni seznami na ravi države se šele vzpostavljajo, vendar jih ni težko zaobiti. Država je tudi popustljiva do razlik v dostopnosti na račun poznanstev ter socialnih, ekonomskih ter etničnih razlik, kar omogoča arbitrarnost, diskriminacijo in korupcijo.

S strani zavarovalnic, nekaterih zdravstvenih ekonomistov in zdravniške zbornice se pojavljajo predlogi, naj se obstoječa košarica storitev razdeli na dva dela: enega, ki bi bil dostopen iz javnih sredstev, in drugega, za katerega bi se bilo potrebno dodatno (zasebno) zavarovati ali pa plačevati iz žepa. Predlog je prozoren: ker bi se v izločeni skupini storitev znašle tudi koristne in potrebne, bi to sililo državljane v dodatno zavarovanje, kar je cilj zasebnih zavarovalnic, ki so izgubile dopolnilno zavarovanje. Dodatno zavarovanje po zavarovalniških principih bi še dodatno povečalo regresivnost financiranja zdravstvenega varstva in ga še bolj odaljilo od načel UZV. Hkrati bi ta pristop pomenil olajšavo za premožnejši del prebivalstva: namesto povečanega javnega prispevka, namenjenega vsem, bi dodaten denar uporabljali samo za svoje potrebe.

Nelogična je trditev, da bi povečanje zdravstvenega prispevka zmanjšala konkurenčnost gospodarstva: če bi hoteli enak denar zbrati z zasebnim zavarovanjem, bi sledil enak pritisk na zvišanje plač, kar bi imelo za gospodarstvo podobne učinke. Resnica se skriva drugje: predlagatelji zasebne košarice se zavedajo, da zasebna sredstva po obsegu ne morejo doseči zvišanega obeznega prispevka: za zasebno zavarovanje bi se namreč odločil zelo majhen segment premožnejših posameznikov, ki tudi v bogatih državah znaša manj kot 5 %. Cilj dveh košaric torej ni pridobiti potreben dodatni denar iz zasebnih sredstev, temveč zmanjšati sedanjo enotno košarico pravic za večinski (siromašnejši) del prebivalstva. To bi legaliziralo dvotirni zdravstveni sistem za revnejše in premožnejše državljane, kar je v diametralnem nasprotju z načeli UZV.

Pri financiranju iz javnih virov je problematična tudi prevelika odvisnost od prihodkov iz naslova prispevne stopnje zaposlenih, kar povzroča precejšnje finančne pretrese pri makroekonomskih nihanjih v obdobjih gospodarskih kriz in negativen vpliv na prihodke ZZZS ob povečani nezaposlenosti (Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva, 2018). Poleg tega so različne kategorije zavarovancev precej različno obremenjene.  Nekatere kategorije prebivalcev, predvsem osebe v negotovih zaposlitvenih pogojih in določene kategorije priseljencev, so zaradi socialno-ekonomske prikrajšanosti izpostavljene tveganju, da ne zmorejo bremena za plačevanje prispevkov OZZ in zato do pravic iz OZZ ne morejo dostopati.

Regresiven način zbiranja denarja za zdravstvo 

V Sloveniji zbiramo sredstva za zdravstvo z obveznim zdravstvenim zavarovanjem. To je najstarejši način zbiranja denarja za zdravstvo (Bismarckov model). Z njim upravlja od državnega proračuna oddvojen in delno avtonomen državni sklad, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Zdravstveni prispevek ni zavarovalna premija, saj se ne določa po zavarovalniških pravilih, temveč je namenski davek, ZZZS pa ni zavarovalnica, temveč paradržavni organ, ki v različnih obdobjih doživlja  različno stopnjo avtonomije. 

Zdravstveni prispevek 6,36  % od osnovne bruto plače in drugih prejemkov (upokojencem plačuje prispevek pokojninska blagajna v višini 5,96 % od pokojnine) je na prvi pogled proporcionalen, vendar pa se ta znesek odšteva od osnove za dohodnino. Ko upoštevamo zmanjšano dohodnino, znaša zdravstveni prispevek v najnižjem davčnem razredu 5,34 % bruto plače, v najvišjem razredu pa samo 3,18%. V celotni višini 6,36% ga plačujejo samo osebe , ki zaradi nizkih dohodkov sploh ne plačujejo dohodnine. To spreminja zdravstveni prispevek v izrazito regresiven in torej krivičen davek, kar velja za vse socialne prispevke (namesto 22% plačujejo osebe v najvišjem davčnem razredu le 11 % bruto dohodka za vse socialne prispevke skupaj).

Od leta 1993 do 2023 smo v Sloveniji zbirali sredstva tudi s pomočjo doplačil iz žepa, ki so znašala od 5 do 85% vrednosti domala vseh storitev in zdravil; izjema so bile storitve nujne medicinske pomoči, storitve za otroke, storitve v zvezi z nosečnostjo in načrtovanjem družine, storitve s področja javnega zdravja in nekatera zdravila. Brez doplačil zdravstveno varstvo torej ni zagotavljalo skoraj nobene storitve,  s čemer je bila ključna ideja UZV, dostopnost za vse ne glede na sposobnost plačila, grobo poteptana.  

Zaradi visokih doplačil je bilo vzporedno z njihovo uvedbo vzpostavljeno prostovoljno dopolnilno (komplementarno) zavarovanje (DZZ).  Velika večina Slovencev (približno 95 %) je razumela, da to zavarovanje nujno potrebujejo, da bi sploh prišli do kakršnekoli storitve. Med tistimi, ki so ostali nezavarovani, so bili mlajši posamezniki, ki so tvegali ob predpostavki, da bodo ostali zdravi, in pa tisti, za katere je bila višina premije previsoka (ta je tik pred ukinitvijo DZZ znašala približno 35 evrov). Uvedba DZZ je seveda ovrgla trditve, da so bila doplačila uvedena tudi zato, da bi zmanjšali neutemeljeno povpraševanje po storitvah in zdravilih. Pravi namen je bil prenos dela javnih izdatkov za zdravstvo na zasebne žepe. Visok odstotek prebivalstva, ki se je dopolnilno zavarovalo, je potrjeval, da je DZZ pravzaprav prisilno prostovoljno zavarovanje in je pomenilo še nadaljnje povečanje regresivnosti zdravstvenega zavarovanja: davčni zavezanci v najvišjem davčnem razredu so v odstotku plačevali približno polovico manj kot kot tisti v najnižjem. 

DZZ je omogočilo visoke dobičke zasebnih zavarovalnic. Dolgoletne zahteve, da se to zavarovanje ukine in nadomesti s pravično javno dajatvijo, je leta 2023 obrodillo polovičen rezultat: s spremembo zakonodaje so bila doplačila ukinjena, s tem pa je odpadla tudi potreba po DZZ. Žal je  vlada enotno premijo DZZ nadomestila s prav tako enotnim zdravstvenim prispevkom v višini 35 evrov, namesto da bi izpolnila dolgoletno zahtevo večine državljanov in premije DZZ nadomestila s proporcionalnim davkom v (približni) višini 2,4 % neto plače. Posledica tega ukrepa je dvojna. V prvem delu je pozitivna: delež javnih sredstev za zdravstveno varstvo se je od prejšnjih 73%  zvišal na 86 %, kar nas po obsegu javnega financiranja zdravstva dviga z dna držav EU na sam vrh. Delež zasebnih sredstev znaša samo 14 % (verjetno se bo zvišal, ko bodo znani novi podatki, koliko ljudi se zaradi slabe dostopnosti javnega zdravstva zateka v zasebni sektor). Drugi del pomeni razočaranje, saj se je regresivnost zavarovanja še povečala: tudi novi  zdravstveni prispevek se odšteva od dohodninske osnove, tako da davkoplačevalci v petem razredu plačujejo samo 17,5 evra mesečno, socialno najšibkejši pa vseh 35 evrov.

Javni denar za zdravstvo tudi ne sledi v celoti načelu, da imajo do njega preko potrebnih zdravstvenih pravic enak (pravičen) dostop vsi državljani. Zasebno dodatno zavarovanje omogoča preskakovanje čakalnih vrst, zato zasebni pacienti pridejo do večjega deleža dragih storitev v javnem sektorju. Obseg te neenake alokacije javnih sredstev ni bil ocenjen.

Majhno število zdravstvenih delavcev, nezadovoljiva strokovna struktura ter geografska razporeditev

Slovenija ima 3,3 zdravnika na 1000 prebivalcev, Avstrija 5,4, Nemčija 4,5, Italija 4,0, Belgija 3,2, Francija 3,2, Velika Britanija 3,2, EU27 4,0 (Ministrstvo za zdravje, 2023). Za primerjavo: ZDA 2,7 (OECD 2023). Manj zdravnikov v EU imajo samo Irska, Romunija in Poljska. 27% zdravnikov je starejših od 55 let, kar je boljše od povprečja EU (33 %). V Italiji je takih zdravnikov kar 55 %. Neugoden pa je delež družinskih zdravnikov (19 %; 52 na sto tisoč) kar je pod povprečjem EU (23 %, 80 na sto tisoč). Na Finskem je ta delež 38 %, v Franciji 30 %. V Sloveniji je tudi relativno manj kirurgov, številke pri nekirurških specialnosti pa so primerljive. Izrazito je pomanjkanje zdravnikov izven večjih mest.

Majhno število zdravnikov je rezultat dolgoletne politike omejevanja vpisa na medicinski študij, ki je bil v veljavi že v prejšnji državi. Temeljil je na dokazljivi, vendar nedokazano vzročni povezavi med večanjem števila zdravnikov in stroški zdravstvenega varstva, torej na načrtnem omejevanju obsega zdravstvene dejavnosti.

Delovne kapacitete javnega sektorja dodatno zmanjšuje naraščajoče število zdravnikov, ki delajo v dvojni praksi. Poleg drugih slabih posledic, ki jih obravnavamo v drugih poglavjih, zdravniki z dvojno prakso prispevajo k manjši storilnosti v javnem sektorju.

Tretji razlog za majhno kapaciteto javnega sektorja so dolgi dopusti –  daljši za nekaj tednov od dopustov v drugih državah EU. Nastali so zato, ker so pomenili kompenzacijo za nizke plače zdravstvenih delavcev v prejšnji in tudi novi državi. Zaposleni v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana ima v povprečju 37 dni dopusta. Več kot 260 zaposlenih v slovenskem zdravstvu ima dopust, daljši od 55 dni. Občasno je v bolnišnicah na dan odsotna tudi tretjina kadra. 

Podobno kot drugod po svetu se slovenski zdravniki takrat, ko delujejo v zasebnih praksah, kopičijo v mestih in izogibajo podeželju. Te naravne težnje ni omililo niti podeljevanje koncesij, čeprav je bilo vzpostavljeno prav z namenom, da bi zapolnilo praznine v javni zdravstveni mreži. To kaže, da država kot regulator nima volje ali zmogljivosti, da bi uveljavljala lastne zakone, in je tudi dokaz sistemske korupcije.   

Medicinskih sester je v Sloveniji 10,5 na tisoč prebivalcev (Ministrstvo za zdravje, 2023), kar je več od povprečja v EU (8,3), vendar so v tej številki zajete tako diplomirane medicinske sestre (8.234) kot tehniki zdravstvene nege (13.178), medtem ko v drugih državah ta deleža nista vselej razvidna, ponekod pa tehnikov ne uvrščajo med medicinske sestre. Število medicinskih sester se je v v letih 2016–2020 intenzivno povečalo, in sicer za 11 % letno.

Nedorečena košarica pravic in slabo načrtovanje zdravstvenih potreb

Košarica pravic je določena s pravili ZZZS in ne na zakonski ravni, kot je že pred nekaj leti odredilo ustavno sodišče. Pač pa je vsaj ena pravica, pravica do oploditve z biomedicinsko pomočjo, na podlagi zakona odrekana samskim ženskam  in ženskam v istospolni zvezi.

Košarica pravic obsega tako vrsto kot količino storitev in je pogojena s količino razpoložljivih sredstev. Pravila se tako definirani košarici izogibajo, saj bi se izkazalo, da vsebuje manj storitev, kot jih uporabniki potrebujejo. Zato ta seznam puščajo nedorečen in s tem omogočajo večjo raznolikost storitev, kar pa poslabšuje dostopnost do vseh, vendar ne do vseh enako. Posamezni izvajalci izbirajo stroškovno najbolj ugodne in praviloma manj zahtevne storitve, pri čemer prednjačijo zasebni izvajalci koncesionarji, s tem pa se še dodatno poslabša dostopnost do najbolj zahtevnih in potrebnih storitev. Najkrajši konec potegnejo terciarne zdravstvene ustanove.

Plan storitev, ki ga določi vsakoletni dogovor med plačnikom in izvajalci, se ravna predvsem po obstoječih kapacitetah in realizaciji preteklega leta, znatno manj pa po potrebah prebivalstva. Ta pozitivna povratna zanka vodi k slabemu načrtovanja človeških in materialnih virov ter njihovi alokaciji ter upočasnjuje prizadevanja za boljšo dostopnost do storitev z najdaljšimi čakalnimi dobami.    

Čakalne dobe, bolniki brez izbranega zdravnika

Čakalne dobe so s strani javnosti najbolj viden zdravstveni problem. Najpogosteje jih pripisujejo neprimernim modelom financiranja, pomanjkanju finančnih virov, slabi učinkovitosti in organizira-nosti izvajalcev, prekomernemu napotovanju na specialistične preglede in preiskave, slabemu upravljanju čakalnih seznamov, neutemeljenim pritiskom pacientov po zdravstvenih storitvah in drugim razlogom za nepotrebne zdravstvene preglede. V Sloveniji že vrsto let potekajo poskusi vplivanja ne večino od teh vzrokov, vendar se ob tem paradoksalno čakalne dobe podaljšujejo. Ključnega pomena bi bilo torej odkriti osnovno gibalo, če seveda obstaja, tega negativnega procesa. 

OECD od leta 2010 spremlja kazalnik »Neizpolnjene potrebe po zdravstveni oskrbi«, pri katerem anketiranci odgovarjajo na vprašanje, ali v zadnjem letu kdaj niso prišli do zdravstvene storitve, ki so jo potrebovali. Razlogi so najpogosteje finančne narave ali pa čakalne dobe, redkeje geografska nedostopnost. Po tem podatku je bila Slovenija vse do leta 2014 najboljša v EU27. Nato je pričela nazadovati: leta 2016 je padla na tretje mesto, leta 2018 na enaindvajseto in leta 2021 (zadnji dostopni podatek) je pristala med tremi najslabšimi članicami: kar štirikrat več anketirancev kot leta 2014 ni prišlo v tem letu do potrebne storitve. Čeprav je začetni dober rezultat verjetno posledica napačnega razumevanja anketnega vprašanja, pa s tem ni mogoče razložiti postopno naraščajočega nezadovoljstva v naslednjih letih. 

Poročila ZZZS kažejo enako sliko. Do leta 2015 zanikajo težave s predolgimi čakalnimi dobami, ki pa se niso sistematično spremljale. Poročilo iz leta 2016 prvič navaja 40 tisoč pacientov, ki čakajo nedopustno dolgo, nato pa to število narašča iz leta v leto do 140 tisoč leta 2023. V zadnjem desetletju so se z redkimi izjemami najbolj kritične čakalne dobe podvojile (tabela 2). Izbruhnil je tudi problem  bolnikov brez osebnega zdravnika; po zadnjem podatku jih je 135 tisoč.

Tabela 2. Čakalne dobe v zadnjih dveh desetletjih

Čakalne dobe	2014	2018	2023
Kardiološki pregled – prvi	132	151	245
Ortopedski pregled – prvi	94	157	215
Revmatološki pregled – prvi	433	302	724
Okulistični pregled zaradi očal – prvi	126	134	185
Endoproteza kolena	407	343	907
Endoproteza kolka	361	317	634
Slikanje srčnih žil	290	102	120
MRI glave	140	179	267
Operacija sive mrene	108	190	266
Menjava srčne zaklopke	73	283	92
Operacije žolčnih kamnov	138	339	337
Vstavitev žilne opornice	290	21	92
Ultrazvočni pregled srca	143	211	298

Kaj se je spremenilo v zdravstvu po letu 2014, da je prišlo do tako kritičnega poslabšanja? Tabela 3 prikazuje nekatere ključne kazalnike zdravstvene dejavnosti v desetletnih razmikih. Podatki za leto 2004 so skopi, ker se nekateri še niso zbirali ali so bili prikazovani drugače.  

Javno financiranje je bilo pri javnih izvajalcih leta 2023 realno za 40 % višje kot leta 2014, pri zasebnih pa za 44 %. Podobno velja za število zdravnikov, ki se je v istem obdobju povečalo za dobrih 30 %; največ pri zasebnih specialistih (za 62 %), najmanj pa pri zasebnih družinskih zdravnikih (za 18 %). Obseg opravljenih storitev se v primerjavi z letom 2014  kljub temu ni bistveno spremenil: število prvih ambulantnih pregledov in bolnišničnih primerov ostaja leta 2023 približno enako in to kljub temu, da je interventni zakon iz leta 2022 zagotovil plačilo za vse opravljene zdravstvene storitve. Številni izvajalci niso izpolnili niti osnovnega pogodbenega programa. Enak trend je prisoten v osnovnem zdravstvu. Oboje je potrebno pripisati znižanim normativom, ki jih je v zadnjem desetletju dosegel zdravniški sindikat Fides. Z drugimi besedami: storilnost se je močno zmanjšala.

K povečanemu številu zdravnikov pa je potrebno dodati še zdravnike v dvojni praksi. O njihovem številu lahko sklepamo samo posredno iz števila registriranih samostojnih podjetnikov (sp-jev) in gospodarskih družb v evidencah AJPESa in FURSa (tabela 4). Od leta 2008 se je njihovo število povečalo za več kot tisoč; samo v prvih štirih mesecih leta 2024 je bilo ustanovljeno 80 novih. Med njimi je zajet tudi del koncesionarjev, vendar njihovo število v zadnjem desetletju ne raste, tako da gredo novi zasebniki večinsko na račun zdravnikov v dvojni praksi. Res je, da se sp-ji tudi ukinjajo, po drugi strani pa se veliko število javnih zdravnikov registrira pod nezdravstvenimi dejavnostmi, tako da v prikazani evidenci AJPESa niso zajeti. Prav tako niso zajeti zdravniki s podjemnimi pogodbami za delo v lastni ali drugi javni ustanovi. Tehtanje teh podatkov in objav nekaterih bolnišnic o številu dovoljenj za delo izven matične ustanov dopušča oceno (zelo konservativno), da vsaj polovica bolnišničnih zdravnikov dela v dvojni praksi in da je takih leta 2023 najmanj tisoč več kot leta 2014. 

Tabela 3. Financiranje zdravstvene dejavnosti, število zdravnikov in opravljene storitve v treh obdobjih.  (Vsi prihodki v tabelah 3 in 4 so revalorizirani na leto 2023).

	2004	2014	2023
Financiranje
javni dohodki javnih zavodov x 106	1513	2053	2872
porast javnih dohodkov  2014 – 2023	74%	100%	140%
javni dohodki zasebnih izvajalcev (x1000)	102	331	478
porast zasebnih dohodkov  2014 – 2023	31%	100%	144%
zasebni dohodki v deležu javnih sredstev	6,90%	13,90%	14,30%
Število zdravnikov
vsi javni zdravniki v OZa	1.214	1.542	1.965
porast javnih zdravnikov v OZ 2014 – 2023	79 %	100 %	127 %
javni družinski in splošni zdravniki		907	1032
porast javnih družinskih in splošnih zdravnikov		100 %	114 %
vsi zasebni zdravniki v OZ	296	436	515
porast zasebnih zdravnikov v OZ 2014 – 2023	68 %	100 %	118 %
zasebni družinski in splošni zdravniki		341	368
porast zasebnih družinskih in splošnih zdravnikov		100 %	108 %
javni specialisti	2,685	3,225	4,189
porast javnih specialistov 2014 – 2023	83%	100	130%
zasebni specialisti	202	299	483
porast zasebnih specialistov 2014 – 2023	68%	100%	162%
zdravniki z dvojno prakso (ocena)	< 100	<1000	> 2000
Opravljene storitve
osnovna dejavnost (točke) x 106		17,8	17,2
bolnišnični primeri  x 103	311	349	342
spec ambulantna dejavnost (točke) x 106		59,5	61, 0
prvi pregledi x 103		2334	2424
Podatki za oceno števila ZDP	1990-2004	2005-2014	2014-2023
novo ustanovljeni s.p.-ji	283	794	1129

                                ^aOZ= osnovno zdravstvo

                     Vir: letna poročila ZZZS, NIJZ, ZZS in AJPES .

Leta 2023 je v javnem in zasebnem sektorju skupaj v primerjavi z letom 2014 zaposlenih 1650 več zdravnikov in vsaj 1000 več zdravnikov v dvojni praksi, kar predstavlja zelo veliko dodatnih delovnih ur.

Število in prihodke zasebnih izvajalcev zdravstvene dejavnosti prikazuje tabela 4. Med prihodki so zajeta tudi javna plačila iz tabele 3. V razponu zadnjih desetih let so se prihodki zasebnikov povečali za 330 milijonov, od tega od zasebnih plačnikov za 185 milijonov. Storitev, opravljenih za zasebni denar, evidence ZZZS in NIJZ ne zajemajo, morale pa bi se poznati v skrajšanju čakalnih dob. Kako je torej mogoče, da se obseg storitev ni pomembneje spremenil in da so se čakalne dobe podvojile?  Za javni sektor smo ugotovili, da se je storilnost zmanjšala, ampak tu je še tisoč več zdravnikov z dvojno prakso? 

Za avtorja tega besedila ni nobenega dvoma, da se krivda skriva prav v obstoju in naraščanju števila zdravnikov v dvojni praksi v javnih ustanovah. Ključen vpliv igra njihov interes za obstoj čakalnih dob, vsi drugi so našteti v tabeli 1. Storitve, ki jih opravljajo ZDP v zasebni dejavnosti, niso tiste, ki bi prispevale k skrajševanju čakalnih vrst, pač pa tiste, ki prinašajo največ dobička.

Tabela 4. Število in dohodki zasebnih izvajalcev zdravstvene dejavnosti

	2008	2014	2023
vsi zasebni izvajalci v zdravstvu	2004	2444	3223
davčno priznani dohodki x 106	389	422	754

                   Vir: Obračun akontacije dohodnine in dohodnine od dohodka iz dejavnosti, FURS

8. Korupcija

Transparency International opredeljuje korupcijo kot zlorabo zaupane moči za zasebno korist in poudarja, da korupcija v zdravstvu še posebej škodi revnim bolnikom. Če to trditev izpeljemo s pridihom cinizma, pomeni da revni ljudje nimajo denarja, da bi si s podkupovanjem izborili vstop v zdravstveni sistem.  

Korupcija v zdravstvu še zdaleč ni omejena samo na prizadevanje posameznega bolnika, da bi na kakršenkoli način prišel do pomoči. Med akterji korupcije v zdravstvu najdemo zdravnike, upravljavce bolnišnic, farmacevtska podjetja, dobavitelje medicinske opreme, paciente, zakonodajalce, regulativne organe in medije. Vrste korupcije so podkupovanje, zloraba položaja, nepotizem, manipulacije s cenami, nepoštena dodelitev sredstev in prevare pri zaračunavanju storitev. Procesi, pri katerih naletimo na korupcijo, so nabava medicinske opreme, predpisovanje zdravil, sprejemi v bolnišnico, preskakovanje vrst, alokacija javnega programa javnim in zasebnim izvajalcem, dodeljevanje bolnišničnih postelj, izvajanje zdravstvenih storitev, podeljevanje koncesij in dovoljenj za delo v dvojni praksi. Na korupcijo naletimo tudi med regulativnimi postopki: pri pregledovanju računov, nadzoru nad skladnostjo s predpisi in preiskovanju nepravilnosti.

Korupcija prizadene finančne vire (državni proračun, zavarovalniške sheme in zasebna sredstva pacientov) ter materialne vire (zdravila, medicinska oprema, bolnišnične postelje). Po nekaterih ocenah dosega do 30 % stroškov v zdravstvu. Njene posledice so manjša količina in kakovost storitev, neenak dostop do zdravljenja, finančne izgube in zmanjšanje zaupanja v zdravstveni sistem.

Obseg korupcije v sistemu zdravstvenega varstva odraža koruptivnost celotne družbe. Zato se korupcije v zdravstvu ni mogoče lotiti brez vzpostavljanja sistemskih orodij za spopad z njo v celotnem javnem sektorju.

Razvojne usmeritve za doseganje univerzalnega zdravstvenega varstva

Vdor miselnosti, da se zdravstveno varstvo brez negativnih posledic lahko izvaja kot pridobitna dejavnost, in še zlasti dvojna praksa, ki z motivom dobička odmika javnega zdravnika od njegovega temeljnega poslanstva, skrbi za zdravje in dobrobit njegovih pacientov, je po mnenju avtorja te razprave ključni razlog za sedanjo krizo slovenskega javnega zdravstva, »mati« velike večine drugih problemov ali vsaj razlog njihovega počasnega in neučinkovitega razreševanja. Parcialno reševanje drugih, na dnevni ravni bolj vidnih problemov, se tega ključnega problema praviloma ne dotaknejo  ali jih celo poglabljajo, saj večino odločujočih položajev v javnem zdravstvu zasedajo prav zdravniki z dvojno prakso, ki ukrepe prilagodijo tako, da koristijo njihovim interesom. Dober primer so velika dodatna finančna sredstva, ki so bila leta 2022 namenjena skrajševanju čakalnih vrst: analiza je potrdila napoved, da se bo denar v znatnem deležu in nesorazmerno s kapacitetami kanaliziral med zasebne izvajalce. Čakalne dobe so se večinoma celo podaljšale.

Teza, da je izstopajoči krivec za današnjo zdravstveno krizo vdor profitno orientirane zasebne dejavnosti v javno zdravstvo, je v kričečem nasprotju s politično brezbrižnostjo do tega vprašanja: razen gesel o prizadevanju za ohranitev in krepitev javnega zdravstva, ki ga vsebujejo vsi predvolilni programi političnih strank, ni nobeni vladi uspelo oziroma niti ni poskušala postaviti ločnice med javno in zasebno zdravstvo.

Stanje in vizijo zdravstvenega varstva v Sloveniji sta v zadnjih dveh desetletjih obravnavala dva pomembna dokumenta: Bela knjiga zdravstvene reforme (2003) in Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016-2025 (2018).

Bela knjiga se je sistemsko posvečala vrednotam in ključnim ciljem univerzalnega zdravstvenega varstva, ki jih obravnava v poglavjih o pravičnosti, dostopnosti, kakovosti in učinkovitosti. Že v času pred dvajsetimi leti je ugotavljala, da se morda obeta spopad med nasprotniki in zagovorniki privatizacije zdravstva: »… nakazuje se teza, ki bi bila, če bi se zares uresničila, dolgoročno usodnejša od pomanjkanja denarja: zamenjava vrednot. V razmišljanjih nekaterih politikov, ekonomistov in zdravstvenih delavcev se pojavlja dvom, da je javni zdravstveni sistem sploh sposoben obvladati naraščajoče probleme zdravstvenega varstva, in stališče, resda še ne oblikovano v celovit predlog, da ga lahko reši samo obsežnejša privatizacija tako na področju zbiranja sredstev kot na področju ponudbe storitev.«. Kljub temu svarilu v uvodu pa korpus besedila prežema nekakšna samoumevnost, da je odločitev za javno zdravstvo v Sloveniji dokončna in utemeljena z dotedanjo tradicijo socialne države in njenega zdravstva, tako da dokument predpostavlja, da so deležniki v javnem zdravstvu zavezani ciljem univerzalnega zdravstvenega varstva in jim je pri teh ciljih zgolj potrebno pomagati z domala učbeniškimi orodji, nasveti in regulativo. V iskanju odklonov je Bela knjiga vseeno naredila pomemben korak z razkritjem regresivnosti do tedaj hvaljenega dopolnilnega zavarovanja in načrtovanjem njegove ukinitve. Žal je predlog vlada še v istem mandatu zavrnila, kasneje pa ga je obnavljala vsaka levosredinska vlada, dokler šele leta 2022 ni bil delno uresničen (ukinjeno je bilo dopolnilno zavarovanje, nadomestil pa ga je še bolj regresiven obvezen zdravstveni prispevek).

Drugi dokument, Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva, ki je nastal 13 let kasneje, problemu prepletanja javnega in zasebnega sektorja ne posveča pozornosti na sistemski ravni. Nanj naletimo šele v poglavju o aktivnostih in ukrepih, kjer med številnimi predlogi najdemo poglavje »Javno – zasebno partnerstvo« z naslednjim stavkom: »Netransparentna prepletanja izvajanja javne zdravstvene službe in zasebne zdravstvene dejavnosti predstavljajo izziv predvsem v smislu zagotavljanja enake dostopnosti do primerne in kakovostne zdravstvene oskrbe.« in na drugem mestu: »Po mnenju pacientov so nejasne meje med izvajanjem javne zdravstvene službe in zasebne zdravstvene dejavnosti, slaba regulacija ter različna in s tem povezana korupcijska tveganja ene od največjih slabosti sedanjega sistema zdravstvenega varstva.«Te diagnostično obetavne opazke pacientov pa v nadaljevanju pripeljejo zgolj do predloga bolj preglednega in namenskega podeljevanja koncesij.

Resolucija je zaradi časovne bližine zelo koristen seznam posamičnih problemov in predlogov aktivnosti za njihovo reševanje, čeprav med slednjimi prevladujejo napovedi raziskav, analiz in pilotskih projektov, ki kažejo, da se odločevalcem ni mudilo. Značilno za ta dokument kot za večino drugih podobnih je, da vrednote javnega zdravstva, kot so dostopnost,  univerzalnost, solidarnost in pravičnost, omenja samo v povezavi z mednarodnimi deklaracijami, konkretnih aktivnosti pa ne podreja tem ključnim zavezam, temveč sledi klasičnim poglavjem zdravstvenega varstva: krepitvi in varovanju zdravja ter preprečevanju bolezni,  optimizaciji zdravstvene dejavnosti, vodenju in upravljanju zdravstvenega varstva ter financiranju.

Stotine aktivnosti brez poudarka na nadrejenih prioritetah lahko po principu »krpanja« privede do posameznih izboljšav, ne more pa odpraviti osnovnega vzroka krize: privatizacije zdravstva. Dokler lahko veliko število vodstvenih delavcev, kamor je treba šteti tudi politične in strokovne odločevalce, dela v javnem in zasebnem sektorju ali je v mešanje javnega in zasebnega sektorja vpleteno na druge, pretežno koruptivne načine, bodo ti deležniki tudi dobro mišljene predloge uporabili v skladu s svojim zasebnimi interesi ali jih vsaj nevtralizirali. Nadaljnje privatizacije ne bo zaustavilo sicer nujno potrebno izboljšanje upravljanja, reformiranje zdravstvene blagajne, digitalizacija zdravstva, povečana skrb za kakovost ali preurejanje čakalnih seznamov – to so namreč predlogi, ki prevladujejo pri večini »reševalcev« krize. 

Posamezni ciljani ukrepi so seveda smiselni, vendar samo v primeru, če država jasno sporoči vsem deležnikom v zdravstvenem varstvu, da sta javno financiranje in izvajanje javnega zdravstva njena dokončna odločitev in da bo odpravila mešanje javnega in zasebnega zdravstvenega sektorja. Povedano drugače: šele ko bodo vsi deležniki, zlasti pa zdravniki, trdno prepričani, da država misli resno in da se kot javni delavci ne morejo ukvarjati z zasebno dejavnostjo in pridobivanjem dobička (lahko pa odidejo v zasebni sektor in tam preverjajo, do kam seže kupna moč zasebnih pacientov), lahko od njih pričakujemo povratek občutka pripadnosti svojim ustanovam ter osebne prispevke k njihovi rasti, ne da bi potrebovali podrobna zunanja navodila. Pri tem pa morajo dobiti avtonomijo pri upravljanju svojih ustanov ter spodbudno plačevanje po uspešnosti.   

V nadaljevanju so prikazane poglavitne razvojne usmeritve za krepitev javnega zdravstva, razvrščene po prioritetah, in znotraj vsake od njih posamezne naloge – brez ambicije, da bi bili ti seznami nalog popolni.  

1.  Razmejitev javnega in zasebnega financiranja ter izvajanja zdravstvenega varstva

• Dvojno prakso zdravnikov (delo javnih zdravnikov v zasebnem sektorju) je potrebno kratkoročno strogo omejiti in srednjeročno prepovedati.
• Vodstvena delovna mesta v zdravstvenih zavodih, funkcije v zdravstveni politiki in članstvo v zdravstvenih telesih, ki odločajo o upravnih, finančnih in kadrovskih zadevah, ne morejo zasedati zdravniki, ki delajo ali so do nedavna delali v dvojni praksi.  
• Delo zdravstvenega delavca v drugem javnem zavodu lahko poteka samo preko pogodbe med obema zavodoma in je plačano po pravilih, ki veljajo v delavčevi matični ustanovi.   
• Zasebni izvajalec lahko kandidira pri ZZZS samo za program, ki ga opravi z lastnimi zaposlenimi delavci.
• Koncesije se lahko podeljujejo izključno na podlagi dokazljivega javnega interesa.
• Zakonsko je potrebno ponovno določiti, da je zdravstvena dejavnost na podlagi koncesije neprofitna.
• Zasebno delo je potrebno obdavčiti kot vsako gospodarsko dejavnost in odpraviti možnosti za izogibanje davkom in »davčne optimizacije«. 
• Zasebna zavarovanja morajo zagotavljati celoten paket storitev določene zdravstvene obravnave vključno z zdravljenjem in rehabilitacijo; prepovedati je potrebno delna zavarovanja, ki omogočajo preskakovanje vrst v javnem sistemu.   

2.  Izboljšanje upravljanja zdravstvenega sistema

• Zakonsko je potrebno na novo opredeliti razmerje med regulacijo, financiranjem in izvajanjem zdravstvenega varstva.
• Pristojnost in odgovornost ustanovitelja (vlade oz. ministrstva za zdravje) je regulacija, usmerjanje, določanje ciljev zavoda, sprejem ustanoviteljskega akta, odločitev o večjih investicijah, nadzor zakonitosti ter potrjevanje zavodovih poročil, ne pa vpletanje v poslovne, strokovne in kadrovske odločitve. 
• Z novim zakonom o zavodih je javnim zdravstvenim zavodom potrebno omogočiti večjo poslovno samostojnost pri upravljanju s kadrovskimi in materialnimi viri, ki naj jo spremlja tudi večja individualna odgovornost.
• Potrebna je razmejitev med poslovodskimi pristojnostmi direktorja zdravstvenega zavoda in nadzornimi pristojnostmi  sveta zavoda.  
• Uvede naj se nagrajevanje v odvisnosti od rezultatov dela posameznika, tima oziroma zavoda. 
• Povečajo naj se pristojnosti in avtonomija ZZZS ter vloga zavarovancev v organih odločanja.  
• ZZZS se mora iz pasivnega razdeljevalca sredstev spremenil v aktivnega kupca zdravstvenih storitev. Zdravstvene storitve je potrebno standardizirati in jim določiti ceno.
• Potrebno je uvesti mednarodno primerljive delovne standarde kot eno od podlag za ocenjevanje delovne uspešnosti. 
• Povečanje obsega javnega financiranja zdravstva in odprava regresivnosti
• Država naj z javnim financiranjem omogoči enako dostopnost do zdravstvenega varstva vsem državljanom, zato je potrebno z obsegom javnega financiranja, izraženega z deležem BDP, doseči zgornjo četrtino držav EU.
• Socialne prispevke delojemalcev vključno z novim zdravstvenim prispevkom je potrebno vključiti v dohodninsko osnovo in s tem odpraviti njihovo regresivnost.
• S socialnimi prispevki naj bodo obremenjeni vsi prihodki fizičnih oseb.
• Dosedanjemu Bismarckovemu modelu zdravstvenega zavarovanja je potrebno dodati  določen odstotek proračunskega financiranja (Beveridgeov model), s čemer bi povečali njegovo fleksibilnost.
• Novi zdravstveni prispevek je potrebno spremeniti v proporcionalno dajatev in jo vključiti v dohodninsko osnovo.
• Zakonska opredelitev košarice zdravstvenih pravic
• Košarica pravic mora zagotavljati državljanom vse storitve, ki so za njihovo zdravstveno stanje predvidene kot potrebne v nacionalnih smernicah ali v mednarodnih smernicah in priporočilih, temelječih na dokazih. Izven košarice naj ostanejo storitve z manjšo ali nedokazano koristjo ali tako drage nove storitve, da jih ni mogoče zagotoviti vsem, ki jih potrebujejo.
• Če državljani v demokratičnem procesu sprejmejo odločitev, da potrebujejo nove zdravstvene storitve, povečan obseg obstoječih storitev ali nova zdravila, morajo temu nameniti dodatna javna sredstva. Vsaka nova storitev, pripomoček ali zdravilo morajo biti dostopni vsem, ki jih potrebujejo.  
• Pravica do spočetja otroka s postopkom OBMP mora biti priznana tudi samskim ženskam in ženskam v istospolnih partnerskih zvezah.

5.  Zagotavljanje zadostnega števila zdravstvenih delavcev

• Na podlagi mednarodnih primerjav, novih delovnih normativov in potreb uporabnikov je potrebno določiti zadostno število zdravstvenih delavcev po različnih vrstah izobrazbe, ožjih usmeritvah in delovnih mestih.  
• Zdravstvene izobraževalne ustanove morajo zagotoviti povečano število diplomiranih zdravnikov in načrtovati dinamičen  vpis v prihodnjih letih.
• Potrebne so finančne in druge ugodnosti za delo na deficitarnih področjih (krediti, subvencije, plačni dodatki, lajšanje stanovanjskih problemov),
• Potrebno je preveriti in odpraviti nepotrebne administrative zahteve za prihod zdravstvenih delavcev iz drugih držav.  
• Uzakoni naj se obveza diplomantov vseh zdravstvenih šol za delo v slovenskem javnem zdravstvu toliko let, kolikor je trajalo njihovo dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje.  

6. Skrajšanje čakalnih vrst

Čakanje na prve preglede ter diagnostične in terapevtske storitve ter pacienti brez izbranega zdravnika so nesprejemljve posledice današnjega stanja v slovenskem zdravstvu. Takojšnji ukrepi za izboljšanje razmer so finančna in kadrovska ločitev med javnim in zasebnim zdravstvenim sektorjem, izmera in boljša izraba obstoječih kadrovskih, finančnih in prostorskih kapacitet, zvišanje normativa družinskih zdravnikov, boljša delitev dela med izvajalskimi ustanovami in znotraj teh ustanov, boljša organizacija dela, zagotovitev dodatnih sredstev za najbolj deficitarna področja in vzpodbudno plačilo za opravljeno delo nad normativi. K trajnemu normaliziranju čakalnih dob pa bo odločilno vplivalo uresničevanje predhodnih petih točk razvojnih usmeritev.

Literatura

Agenda 2030: Transforming Our World: The 2030 Agenda for Sustainable Development. UN General Assembly 2015, 1-35.

Bela knjiga zdravstvene reforme. Vlada Republike Slovenije in Ministrstvo za zdravje, Ljubljana 2003.

Busse R., Schlette S., editors. Focus on Prevention, Health and Aging, New Health Professions. Verlag Bertelsmann Stiftung.; Gütersloh, Germany: 2007.

Ferrinho P et al. Dual practice in the health sector: review of the evidence. Hum Resour Health 2004; 2: 14–14. 

Garattini L, Padula A. Dual practice of hospital staff doctors: hippocratic or hypocritic? J R Soc Med. 2018, 111:265-269.

Keber D. Dvojna praksa zdravnikov: zlo, ki ohranja čakalne dobe. Delo, Sobotna priloga. 18.5.2024

Kiwanuka SN et al. (2011) Dual practice regulatory mechanisms in the health sector: a systematic review of approaches and implementation. London: EPPI-Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London.

Ministrstvo za zdravje 2023. Pregled stanja na področju zdravstva v Sloveniji.

Morris S et al. Analysis of consultants NHS and private incomes in England in 2003/4. J R Soc Med 2008; 101: 372–380. 

Ochalek J, Manthalu G, Smith PC. Squaring the cube: Towards an operational model of optimal universal health coverage. J Health Econ. 2020;70:102282.

Odločba Ustavnega sodišča Up-1303/11, U-I-25/14, 23. januar 2014.

OECD/EU (2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/9789264265592-en

OECD/European Union (2022), Health at a Glance: Europe 2022: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/507433b0-en.

OECD (2023), Health at a Glance 2023: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en.

Political Declaration of the High-level Meeting on Universal Health Coverage “Universal health coverage: moving together to build a healthier world”  https://www.un.org/pga/73/wp-content/uploads/sites/53/2019/07/FINAL-draft-UHC-Political-Declaration.pdf

Sklepi Sveta o krepitvi evropske zdravstvene unije 2021/C 512 I/02. Dostopno na:  https://eur-lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/?uri=CELEX:52021XG1220(01)

WHO 2015. Universal Coverage – Three Dimensions.  https://www.who.int/health financing /strategy/dimensions/en/        

World Health Assembly Resolution 58.33, 2005

Zupančič Slavec Z. Razvoj zdravstvenega zavarovanja pri Slovencih 1889–2019. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije 2019, 1-15.