Do danes je v Sloveniji proti covidu-19 cepljeno okroglo milijon in dvesto tisoč ljudi, bolezen pa je prebolelo dobrega pol milijona. Obe številki se deloma prekrivata, zato je ljudi, ki izpolnjujejo en ali oba pogoja za pridobitev potrdila PCT, približno milijon in pol. Ti ljudje se testirajo le v primeru, če zbolijo s simptomi bolezni ali so bili v tveganem stiku z okuženo osebo. Večino testov (hitrih antigenskih testov) se je v času pred epidemijo omikrona opravilo zato, ker je negativen test pogoj za  vstop v javno življenje pri ljudeh, ki niso preboleli covida-19 in niso cepljeni; takih ljudi je pol milijona. V zadnjem času narašča tudi število testiranj  posameznikov, ki imajo simptome covidne bolezni ali so bili v tesnem stiku z obolelimi (tvegani stiki); z naraščanjem števila okuženih narašča tudi število ljudi v karanteni in izolaciji.

Minister za zdravje Janez Poklukar je v oddaji »Premagajmo covid 19« izjavil, da lahko samo z zadostnim testiranjem prekinemo verigo okužb. Testiranje poudarjajo tudi epidemiologi WHO. Na drugi strani so se v Južnoafriški republiki, kjer se je omikron prvič pojavil, odločili, da bodo testirali samo osebe s simptomi covida, ne pa tudi tveganih stikov; le-teh tudi ne bodo pošiljali v karanteno, temveč bodo nadaljevali z običajnim delom. V pričujočem prispevku razmišljam, kateri od obeh diametralno nasprotujočih si pristopov je bolj utemeljen in kakšna bi bila najboljša strategija obvladovanja epidemije v času omikrona.        

Smiselnost hitrih testov v času epidemije omikrona

Osnovni namen hitrih testov je potrjevanje okužbe pri bolnikih s simptomi covida, pri osebah brez simptomov pa je slabo občutljiv: pri delta virusu zazna okužbo v manj kot 50 % primerov, pri omikronu samo pri četrtini. Med sedanjim valom se je povečalo število testiranj pri simptomatskih posameznikih, vendar se na testiranje ne zatečejo vsi:  po konservativni oceni se na lastno pobudo testira manj kot polovica bolnikov s simptomi, zlasti če so blagi, pa še pri njih je izvid pogosto lažno negativen. Pozitivne izvide hitrega testa je potebno potrditi s PCR testom, temu sledi napotitev v izolacijo. Vzporedno poteka iskanje tveganih stikov, ki se jih napoti v karanteno. Brez dodatnega zapletanja z opisi in številkami lahko trdimo, da hitri testi (potrjeni s PCR testom) napotijo v izolacijo samo majhen delež tistih, ki so na določen dan okuženi z omikronom. Pri napotovanju rizičnih stikov v karanteno je situacija še slabša: zdravstveni sistem jih ob vse večjem številu okuženih in obolelih ne zmore niti identificirati, kaj šele obvestiti, napotiti v karanteno in zagotoviti nadzor nad njenim izvajanjem. Na dan, ko to pišem, je bilo število okuženih oseb 7500; šteje se, da je rizičnih stikov nekajkrat več. K temu bi morali prišteti vsaj trikrat večje število okuženih,  ki niso prišli na testiranje ali so bili njihovi testi lažno negativni, in ustrezno število njihovih tveganih kontaktov. Če bi odkrili vse te posameznike, bi iz običajnega življenja že v enem dnevu izločili vsaj petdeset tisoč ljudi.   

S širjenjem epidemije se poraja še en problem testiranja, ki bo v kratkem ključen: končna zmogljivost laboratorijev – človeških in materialnih, ki pravilnost hitrih testov potrjujejo s PCR testom. Na dan, ko pišem, so opravili 15.000  PCR testov; polovica je bila pozitivnih. S tem naj bi dosežena njihova mejna zmogljivost. To pomeni, da pri nadaljnjem širjenju okužbe ne bo mogoče odkriti pomembno večjega števila okuženih, kot ga odkrivamo danes. Okoliščine nas  bodo prisilile, da bomo število okuženih ocenjevali samo s hitrimi testi, težo epidemije pa bomo spremljali s številom hospitaliziranih bolnikov.

Ali testiranje, ki odkrije in pošlje v izolacijo ali karanteno le majhen del, petino ali desetino tistih, ki bi jih moralo, res lahko prekine verigo okužb? Ali sem  v primeru, če iz skupine petih ali desetih okuženih oseb, ki me obdajajo, odstranijo eno, kaj manj ogrožen? Menim, da ne.  

Smiselnost hitrega testa za pridobitev potrdila PCT

Izven obdobja epidemije se večina hitrih testov opravi za osveževanje potrdila PCT; potrdilo pomeni, da testirana oseba ni okužena s koronavirusom, kar ji omogoča vstop v javno življenje na varen način za druge osebe. Zaradi nizke občutljivosti so hitri testi za ta namen neprimerni.  Test zgrešil kar tri od štirih oseb, ki so okužene s virusom omikron. Zanimivo bi bilo slišati argumente, zakaj pri pogoju PCT in s tem pri obsežnem izvajanju hitrih testov oblast vztraja celo med sedanjo epidemijo. Ob njihovi uvedbi  je šlo  verjetno za izvajanje mehkega pritiska, da bi se necepljeni odločili za cepljenje in se s tem razbremenili nadležnih in pogostih testiranj. Pritisk je  bil do neke mere učinkovit, kar priča množično odločanje za cepivo Janssen, ki je zagotavljalo pridobitev trajnega PCT že na dan cepljenja, vendar se je prav ob tem primeru zaradi zavajajoče in nevarne ponudbe diskreditiral. Hitri testi predstavljajo velikanske stroške in obremenitev številnega zdravstvenega osebja, ki bi bilo mnogo koristneje uporabljeno drugje. Pogled z drugega zornega kota razkriva velike dobičke. Ali je razlog res tako banalen? Korist, ki jo v času med valovi epidemij prinaša naključno odkritje okužene osebe, je premajhna, da bi upravičevala ogromno mobilizacijo virov. Dolge vrste pred centri za testiranje kvečjemu povečujejo možnost prehladov, v primeru čakanja v notranjih prostorih pa tudi možnost okužbe, proti kateri naj bi se s hitrimi testi borili.

Smiselnost pogoja PC in obveznega cepljenja

Posvetovalna skupina za cepljenje je nedavno priporočila takojšnjo uvedbo pogoja PC (preboleli ali cepljeni). Ni pojasnila, kakšen cilj zasleduje: zaščititi zdrave ljudi pred okužbo ali zaostriti pritisk na necepljenje, ne da bi ji bilo potrebno predlagati obvezno cepljenje (tega celo izrecno zavrača).

Najprej odgovorimo na vprašanje, ali omejitev javnega življenja zgolj na tiste, ki so cepljeni ali so preboleli covid-19, prispeva k omejevanju epidemije. Nedavna randomizirana študija o širjenju omikrona v družinah, ki so bile pred okužbo družinskega člana necepljene, polno cepljene ali cepljene tudi s tretjim odmerkom, je pokazala, da cepljenost močno upočasni širjenje delta virusa na druge družinske člane, virusa omikron pa ne. To se sklada z epidemiološkimi podatki: omikron je povzročil poplave okužb med najbolj precepljenimi državami zahodne Evrope. Tudi prebolevniki prejšnjih različic covidne bolezni se niso odrezali dosti bolje.  

S tem je omikron omajal, verjetno pa celo ovrgel del javnozdravstvene utemeljitve za cepljenje proti koronavirusu: preprečevanje ponovnega zbolevanja in širjenja okužbe v cepljeni populaciji. Vendar je pri tem potrebna previdnost: zaenkrat to velja samo za različico omikron, ki pa se zelo razlikuje od prejšnjih; pričakovati je, da se bo bolj prilagojeno cepivo obnašalo bolje. Predvsem pa sta tudi pri omikronu ohranjeni drugi dve individualni in javni koristi cepljenja: manjši obseg težjega poteka bolezni, hospitalizacij in smrti, s tem pa tudi razbremenitev človeških in materialnih virov zdravstvenega sistema.   

Covid-19 zelo selektivno prizadene različne dele populacije. Najbolj ogroža starejše ljudi in osebe z zdravstvenimi stanji, ki poslabšajo potek kovidne bolezni. Tem osebam cepljenje najbolj koristi. Koristi so tudi v vseh podskupinah populacije večje od škodljivih posledic cepljenja, vendar pa so pri nekaterih skupinah posledice bolezni tako redke in lahke, da splošnega obveznega cepljenja ni mogoče priporočiti. Obstaja možnost selektivne uporabe tega orodja: sam sem v času, ko je bila v ospredju epidemija delta virusa z  veliko umrljivostjo med starejšimi ljudmi, zagovarjal obvezno cepljenje (brez sankcij) s ciljem reševanja življenj in javnozdravstvenih koristi.  Tudi pogoj PC za te osebe v času epidemije je vreden razmisleka: neizpolnjevanje tega pogoja bi pripeljala do omejitve gibanja v javnem prostoru, ki bi bila za necepljene starejše osebe smiselna. Obe možnosti zahtevata poglobljen razmislek.  

Neselektiven pogoj PC, ki ga predlaga posvetovalna skupina, ni pravi pristop: v cepljenje ali samoizolacijo peha vso populacijo, kar je nesorazmeren ukrep.

Dodatna okoliščina, ki ne podpira splošnega PC pogoja ali splošnega obveznega cepljenja, je narava  bolezni, ki jo povzroča omikron: vse kaže, da  poteka blažje in manjkrat kot prejšnje različice povzroča težje zaplete in smrt. Nekateri strokovnjaki celo previdno omenjajo možnost, da bi okužbo z omikronom lahko sprejeli kot naravno cepljenje proti koronavirusu. To je prezgodnja trditev, saj ima tudi omikron včasih hujše posledice. Pri najbolj ogroženih posledice okužbe z omikronom niso znane, saj so bili na zahodu EU, kjer se je val začel, vsi pretežno cepljeni. Šele nedavno je okužba pljusnila k nam in v druge države z vzhoda EU, kjer je precepljenost bistveno nižja, tako da bomo dobili več podatkov o posledicah okužbe pri necepljenih ljudeh.      

Vztrajanje na stari strategiji ali nova paradigma

Naš zdravstveni minister je pred tednom dni napovedal, da bi bilo lahko po najbolj črnih scenarijih v karanteni naenkrat tudi 400 tisoč Slovencev. Morda je bil njegov scenarij še premalo črn. Po mnenju regionalnega direktorja WHO za Evropo Hansa Klugeja se bo v naslednjih šestih do osmih tednih z omikronom okužilo pol Evrope. Njegova ocena ne vključuje tveganih stikov, ampak to bo nedvomno druga polovica Evropejcev. Ali bo torej čez nekaj tednov v karanteni ali izolaciji vsa Evropa? Majhen sarkazem: to se ne bo zgodilo, ker bodo že prej v karantenah tičali ljudje, ki bi morali testirali in pošiljali v karanteno. Vendar je zelo verjetno, da  bodo le redki ubežal okužbi; po sedanjih priporočilih, ki trpajo v izolacijo in karanteno množice ljudi, se bo družba za več tednov zaustavila. Ali moramo začeti kupovati moko?

Ne verjamem, da ob galopiranju epidemije v vseh državah, tudi tistih z mnogo bolj razmahnjenim testiranjem, lahko katerakoli država dokaže, da je s testiranjem omejila širjenje epidemije. Minister deluje neverodostojno, če ne opazi, da se število okuženih podvojuje na tri dni, hkrati pa zatrjuje, da bo s testiranjem ta proces zaustavil. Ne opazi, da s sedanjo strategijo izločanja tveganih stikov zanika svojo trditev, da družbeni podsistemi ne bodo ohromljeni. (Če ne bodo, bo to zgolj zato, ker kapacitete laboratorijev ne bodo več dohajale širjenja okužbe.) Ob nespremenjeni strategiji bo vlada morala začeti razmišljati, kdo bo pekel kruh in odvažal smeti, ob tem pa bodo v karanteni tičali ljudje, ki se sploh ne bodo počutili bolne. V posmeh testiranju in izločanju obolelih in ogroženih se bo večina ljudi vseeno okužila.   

Vlada, prebudi se! Potrebna je drugačna paradigma.

Kaj je potrebno storiti

Nova strategija predstavlja premik od pasivnega in neučinkovitega iskanja in izločanja okuženih oseb k selektivni skrbi za najbolj ogrožene ljudi, omogočanju dihanja čistega zraka ter drugih smiselnih ukrepov za preprečevanje okužb in ohranjanju delovanja družbenih podsistemov. Nekateri ukrepi so razvidno začasni; trajali bi previdoma poldrugi mesec oziroma do znakov pojemanja epidemičnega vala.

1. Testiranje je potrebno omejiti samo na osebe s simptomi covidne bolezni. Ukine se potrdilo PCT razen za mednarodne stike. Ljudi brez simptomov se ne testira, kar velja tudi za učence, dijake in študente ter pedagoško osebje. Razredov se ne pošilja v karantene, osamijo se samo posamezniki z dokazano okužbo. Prebivalstvu se priporoči samotestiranje.
2. Ker bo okužba slej ko prej prizadela večino prebivalstva, hkrati pa je potek bolezni v večini primerov blag, se preneha z aktivnim iskanjem tveganih stikov in ukine karantene.
3. Zaposleni kljub rizičnemu stiku delajo naprej, opozorijo pa svoje sodelavce, se skrbno opazujejo in se testirajo ob morebitnih simptomih.
4. Prebivalcem je potrebno priporočiti, da se ob stikih z drugimi obnašajo, kot da so okuženi ali da jih obkrožajo okuženi ljudje. To zahteva vzdrževanje 2-metrske razdalje, izogibanje daljšemu druženju z ljudmi iz različnih mehurčkov v notranjih prostorih ali v gneči na prostem ter dosledno uporabo FFP2 mask.
5. Priporočljivo je zadrževanje v zaprtih mehurčkih. Le-ti so zlasti primerni za starejše osebe, ker jim omogočajo socializacijo. Pri družinskem mehurčku je potrebno upoštevati, da člani, ki odhajajo v službo ali šolo, ne pripadajo več istemu mehurčku.
6. Ključni ukrepi so usmerjeni v to, da se prepreči ali kar najbolj omeji okužbe starejših in drugih rizičnih oseb. Za to se morajo prizadevati vsi prebivalci, zlasti pa družinski člani, znanci in sosedje. Priporoča se izdelava osebnega načrta izogibanja okužbe (življenje v mehurčku, dostava živil na dom, ločen in dobro prezračevan prostor v okviru skupnega družinskega bivališča). Te naloge so najpomembnejše, saj bo od uspešnosti odvisna napolnjenost bolnišničnih kapacitet.
7. V domovih starejših občanov je priporočljivo organizirati polzaprte mehurčke in v največji meri omejiti stike z ljudmi iz zunanjega okolja. Stiki s svojci naj se izvajajo po protokolih, ki kar najbolj zmanjšujejo možnost okužbe. Potrebno je preverjanje stanja prezračenosti z merilci C02 in temu prilagajati naravno prezračevanje. Kjer je potrebno in možno, naj se namestijo čistilniki zraka.
8. Uvede se obvezna uporaba FFP2 mask v javnem transportu, pri stikih izven domačega okolja v zaprtih prostorih in v gneči na prostem.
9. V učilnice se namestijo merilniki CO2 in pripravi načrt prezračevanja, če ne zadošča naravno prezračevanje (5 minut vsakih 20 minut z na stežaj odpretim oknom). Za javno nabavo čistilnikov zraka bo zadoščal prihranek na račun opustitve hitrih testov.
10. Število strank ali gostov v storitvenih dejavnostih naj se pogojuje s kakovostjo prezračenosti prostorov, merjeno z merilci CO2.

Opomba

 Jasno mi je, da se uradni upravljalci epidemije – tako kot vsakokrat doslej – ne bodo zmenili za stališča in priporočila, prikazana v tem prispevku. Namenjam jih sodržavljanom in sodržavljankam, ki pri sprejemanju in zavračanju nasvetov ne gojijo predsodkov.