Zgodi se, da v kratkem časovnem razmaku izveš za dva podobna dogodka ali da si njun udeleženec. Na primer, da se na istem križišču zgodita v razmaku nekaj dni dve nesreči. Ali da te med enim sprehodom dvakrat legitimirajo. Razlika med ena in dve je količinsko majhna, v vsebinskem pogledu pa je dve več kot dvakrat ena: posamezen dogodek je morda naključje, pri dveh pa že pomislimo na vzorec: na slabo urejeno križišče ali na policijsko državo.

Kaj naj si mislim, če v enem dnevu izvem za dve zdravstveni napaki, ki so jih doživeli ljudje iz moje bližnje okolice?

Alja sodi v širši krog mojih sorodnikov. Je maturantka, ki je prejšnji teden zbolela s simptomi vnetega slepiča. Sprejeli so jo v bolnišnico in se odločili za opazovanje. Kar je tudi prav: kar nekaj stanj posnema vnetje slepiča in za marsikatero operacijo se izkaže, da je bila nepotrebna. Zato zavarovalnice marsikje zahtevajo, da kirurgi upravičenost posega dokažejo z mikroskopskim pregledom odstranjenega slepiča, ki mora kazati znake vnetja. Ko so Aljo naslednji dan obiskali starši, so jim sporočili, da operacija najverjetneje ne  bo potrebna. Še malo jo bomo opazovali, so rekli, jutri pa bo lahko šla domov.

Pol ure po odhodu staršev in ne da bi se vmes kar koli zgodilo, ji je medicinska sestra sporočila, da bo operirana. Odpeljali so jo v operacijsko dvorano, jo slekli, nataknili čepico in jo prekrili z rjuho, sestra v operacijski pa ji je pojasnjevala potek anestezije in jo pomirjala, saj je bila Alja spodobno pretresena ob pričakovanju dogodka, ki so ga še malo prej zanikali. Nato je privihrala anesteziologinja in povedala osebju, da ne gre za pravo pacientko. Alja se je vrnila v sobo, na operacijo pa so odpeljali bolnico s sosednje postelje. Nihče ji ni rekel ničesar, kaj šele, da bi se ji opravičil – niti ob dogodku niti naslednji dan, ko so jo odpustili.

Isti dan, ko sem izvedel za Aljino zgodbo, sem v avli podjetja, v katerega me občasno zanesejo opravki, komaj prepoznal receptorko Nado; njeni sodelavci so mi z neprikritim gnevom povedali, da je pravkar pokopala moža, ki smo ji ga »zafurali« zdravniki. Zgodba, ki sem jo slišal, je bila tako pretresljiva, da sem jo hotel preveriti, in tako jo sedaj opisujem s pomočjo zdravstvene dokumentacije, ki mi jo je izročila. 

Nadinemu možu Avdu, upokojencu sredi šestdesetih let, je lani novembra kirurg odstranil kožno razjedo na roki in jo poslal na histološki pregled. Ob kontrolnem pregledu čez tri trdne je isti specialist zdravljenje zaključil s priporočilom, naj se pacient vrne v primeru kakršnih koli težav. Nato so Avda marca letos zdravili zaradi ne povsem prepričljivega srčnega infarkta, ob tem pa odkrili povečane bezgavke v prsnem košu, ki so maja letos privedle do še ene diagnostične hospitalizacije. Razvidno je, da so razmišljali o več diagnozah in med drugim z vsemi možnimi preiskavami iskali rakavo bolezen, ki pa je niso našli. Odločili so se za opazovanje, kar je pomenilo, da čakajo na kak nov bolezenski znak. Malo kasneje so ga pričeli zdraviti zaradi domnevne tuberkuloze, tako da so avgusta, ko so ga zaradi močno poslabšanega stanja ponovno sprejeli v bolnišnico, sprva domnevali, da gre za neugoden odziv na zdravila. Že prve preiskave so pokazale, da je preplavljen z metastazami. Histološka preiskava bezgavke v pazduhi je pokazala, da gre za najhujši kožni rak: maligni melanom. Takrat so Avda izprašali dovolj natančno, da so izvedeli za njegov mali operativni poseg lanskega novembra. Poiskali so tedanji histološki izvid in izkazalo se je, da je bila že tedaj diagnoza povsem nedvoumna: šlo je za melanom. Nekaj dni kasneje je umrl.

Avdo je v devetih mesecih pred smrtjo doživel veliko število mučnih in dragih preiskav in neustreznih poskusov zdravljenja. Predvsem pa ga niso zdravili zaradi rakave bolezni, kar bi mu življenje podaljšalo za vsaj nekaj let. Vse to zato, ker kirurg ni prebral histološkega izvida tkiva, ki ga je izrezal iz roke svojega bolnika, ali pa je nanj pozabil.

Na oddelku, kjer je Avdo umrl, so zdravniki svojcem povedali, da se je zgodila velika napaka, vendar odpustnica to dejstvo bolj prikriva kot razkriva. V njej ni zaznati nobenega zaznamka,  da so sprožili obravnavo, ki bo raziskala, zakaj je Avdova diagnoza ostala spregledana, in pripeljala do ustreznih ukrepov. Nadi se ni nihče opravičil. Povsem verjetno je, da njegov kirurg še danes ne ve za svojo napako.  

V Aljinem primeru bi skoraj prišlo do zamenjave bolnika zato, ker v bolnišnici ne obstaja ali se ne uporablja protokol, ki bi že na oddelku preprečeval zamenjavo: pisna odredba zdravnika ob Aljini postelji. No, delovala je vsaj druga linija obrambe: preverjanje  bolnika v operacijski dvorani. V Avdovem primeru očitno ni obstajal protokol, ki bi preprečeval, da bi zdravnik bolnika odpustil kot ozdravljenega, preden ne bi pregledal vseh izvidov in to potrdil s podpisom. Najmanj tistih, od katerih je usodno odvisna diagnoza in nadaljnji način zdravljenja. Morda Avdov histološki izvid sploh ni prišel do kirurga, vendar bi v tem primeru moral sprožiti akcijo iskanja; protokol bi ga na to spomnil. Če protokola ni, je vse odvisno samo od zdravnikovega spomina.

Dve napaki v moji neposredni okolici govorita, da je takih napak veliko. Govorita o vzorcu ravnanja. Govorita o tem, da v profesionalni kulturi zdravstvenih delavcev ne prihaja do ustreznih sprememb. Da ravnajo na pamet in se zanašajo na spomin; za spomin pa vsakdo iz lastnih izkušenj ve, da je velika spremenljivka.

Zaradi majhne in kratkotrajne luknje v spominu prekipi mleko. Ali umre človek.