V Sloveniji hitro raste trg dodatnih zdravstvenih zavarovanj in programov (DZZ), ki za zasebno plačilo ponujajo hitrejši dostop do specialistov, diagnostičnih preiskav, zdravil, rehabilitacije in pri nekaterih paketih tudi do določenih posegov. Ponujajo jih Triglav, Vzajemna, PRVA in druge zavarovalnice, poleg njih pa tudi zasebni zdravstveni zavodi, na primer Zdravstveni zavod Zdravje Marka Bitenca.

Ponudbe se razlikujejo po pravni obliki, ceni, zahtevani napotnici, zavarovalni vsoti, številu dovoljenih obravnav in obsegu kritja, zato jih ni mogoče enačiti v vseh podrobnostih. Skupna pa jim je ključna tržna obljuba: plačniku omogočijo, da se izogne dolgemu čakanju na prvi specialistični pregled in del diagnostike v javnem zdravstvu.

Ta obljuba je za posameznika, ki si lahko privošči nakup zavarovanja, razumljivo privlačna. Toda kaj se zgodi z javnim sistemom, ko del prebivalstva zasebno plača hitrejši začetek obravnave, nadaljnje in praviloma najdražje zdravljenje pa uveljavlja na račun javne zdravstvene blagajne?

Zasebna zdravstvena dejavnost je zacvetela z dvojno prakso

Zasebno zdravstvo se v Sloveniji zadnjih deset let ni širilo z zdravniki, ki bi delali izključno v zasebnem sektorju. Razvijalo se je predvsem z dvojno prakso: zdravniki ostajajo zaposleni v javnih zavodih, popoldne pa delajo še pri koncesionarjih in čistih zasebnikih. Takih zdravnikov je danes med četrtino in polovico vseh javnih zdravnikov; pomenljivo je, da uradnih evidenc o tem  sploh ni. Zasebni sektor z njimi dobi usposobljen kader, ne da bi moral sam nositi stroške njegovega izobraževanja in strokovnega razvoja.

Takšno delo je za zdravnika zelo privlačno. Javni zavod mu zagotavlja redno zaposlitev, socialno varnost, poklicno rast, delo z zahtevnimi bolniki ter uporabo znanja in izkušenj, ki jih lahko nato unovči pri zasebniku. Zasebno delo je bolje plačano, poteka v urejenem delovnem času in predvsem pri naročenih, manj tveganih bolnikih. Zasebniku ni treba zagotavljati neprekinjene oskrbe, dežurstev, urgence, intenzivnega zdravljenja in obravnave zapletov v enakem obsegu kot javni bolnišnici.

Toda zdravnik se z vstopom v zasebno ambulanto ne podvoji. Njegov čas in delovna energija sta omejena. Več zasebnega dela pomeni manj možnosti za dodatno delo v javnem zavodu, pogosto pa tudi večjo utrujenost pri rednem delu. Dvojna praksa ustvarja izrazit konflikt interesov: zdravnik dela v javnem sistemu, kjer pacienti čakajo, in hkrati v zasebnem, kjer mu prav te čakalne vrste zagotavljajo paciente in dodaten zaslužek.

Prejšnja vlada je poskušala ta proces omejiti, žal šele na koncu mandata. Dodatno delo zaposlenih v javnih zavodih je vezala na soglasje delodajalca, izpolnjevanje obveznosti v matični ustanovi in stanje njenih čakalnih vrst. Odpravila je možnost dela pri čistih zasebnikih, koncesionarje pa je zavezala, da svoj javni program izvajajo z lastnimi zaposlenimi. Namen teh ukrepov je bil zadržati kader v javni službi in preprečiti, da bi javni zdravniki prenašali v zasebni sektor najbolje plačani del javnih storitev, hkrati pa bi jim javni zavodi zagotavljali varnost zaposlitve in strokovni razvoj.

Interventni zakon, o katerem se bo odločalo na referendumu, ta namen prejšnje vlade obrača v nasprotno smer. Omejitve dvojne prakse odpravlja oziroma rahlja, zasebnim izvajalcem pa na široko odpira dostop do denarja ZZZS. Poleg pogodbeno dogovorjenega obsega dela jim bo ZZZS plačal tudi obravnave pacientov, ki v javnem sistemu čakajo predolgo. Zasebnikom tako zagotavlja oboje: kader iz javnih ustanov in denar iz javne blagajne.

Posledice se bodo medsebojno krepile. Odhajanje kadra in delovnih ur bo zmanjševalo zmogljivost javnih zavodov ter podaljševalo čakalne dobe. Daljše čakanje bo povečalo povpraševanje po zasebnih zavarovanjih, ta bodo zasebnikom dovajala nove paciente, za njimi pa bo pritekal tudi javni denar.

Prelivanje kadra, pacientov in denarja iz javnega zdravstva v zasebni sektor ne bo skrajšalo seznamov čakajočih pacientov. Desetletne izkušnje kažejo, da vzporedno z naraščanjem zasebnega sektorja naraščajo tudi čakalne dobe. Povsem utemeljeno se zastavlja vprašanje, ali je ta povezava vzročna.

Kaj dodatna zdravstvena zavarovanja v resnici prodajajo

Osrednji proizvod DZZ niso nove pravice, temveč hitrost začetne obravnave. Zavarovanec prej pride do specialista, nekaterih preiskav, diagnoze in morebitne indikacije za zdravljenje.

Oglaševane cene kažejo precejšen razpon, vendar niso neposredno primerljive. Triglav paket Specialisti oglašuje od 14 evra in paket Specialisti+ od 16 evra naprej mesečno, kar je najmanj 167 oziroma 191 evra na leto. Program Marka Bitenca stane 25 evrov mesečno oziroma 300 evrov letno. Vzajemna in PRVA ne navajata ene same premije za primerljivo kritje; cena je odvisna od starosti zavarovanca ter izbranega paketa in obsega kritja.

Nekateri paketi krijejo le pregled in določene preiskave, drugi dodajajo zdravila na beli recept, rehabilitacijo ali omejen nabor ambulantnih in operativnih posegov. Noben pa ne prevzame neomejenega stroška celotnega zdravljenja. Kritje omejujejo pogodbena pravila, število obravnav, zavarovalna vsota, izključitve in mreža izvajalcev.

Pri resnejši bolezni je prvi specialistični pregled šele začetek poti. Za diagnozo so potrebne dodatne preiskave ali pregled drugega specialista, v nekaterih primerih hospitalizacija, operacija ali dolgotrajno zdravljenje. Prav na tem najdražjem delu poti se finančno tveganje praviloma vrne k javni blagajni. Zasebni ponudnik krije pogodbeno omejen del obravnave, javni sistem pa ostane plačnik zahtevnega zdravljenja in zapletov.

Pri delu zavarovancev se bo obravnava res končala že s pregledom in osnovno diagnostiko. Dobili bodo pojasnilo, nasvet, beli recept ali zagotovilo, da nadaljnja obravnava ni potrebna. Taki primeri bodo javni sistem razbremenili.

Vendar pa več zasebnih pregledov ne pomeni sorazmerno manj pregledov v javnem zdravstvu. Hiter in vnaprej plačan dostop spodbuja zavarovance k pregledom, na katere brez zavarovanja ne bi pomislili. Mednarodne raziskave kažejo, da bi bilo lahko izogibnih ali vprašljivo utemeljenih od petine do tretjine specialističnih obravnav. Poleg tega tudi zaključena zasebna obravnava lahko povzroči dodatno delo v javnem sistemu: pacient z belim receptom se lahko obrne na osebnega zdravnika, da bi zdravilo dobil na zeleni recept, osebni zdravnik pa ga praviloma ne bo predpisal brez pogovora in pregleda dokumentacije.

Zasebno plačilo omogoča hitrejši dostop do javne blagajne

Pacient z DZZ prej pride do diagnoze in se lahko prej uvrsti v vrsto za nadaljnjo obravnavo v javnem sistemu. Pacient brez DZZ, ki je istočasno zbolel, pa še čaka na prvi pregled v javnem zavodu in ga na seznamu za nadaljnjo obravnavo sploh ni. Njegova bolezen je lahko težja in njegova potreba večja, vendar brez diagnoze in indikacije ni kandidat za poseg. Zavarovani bolnik si je prednost na operativnem seznamu pridobil že pred vstopom nanj.

Država to plačano prednost očitno dopušča, kar je že samo po sebi sporno. Toliko pomembneje bi zato bilo, da bi bili vsaj od tu dalje vsi bolniki obravnavani po enakih pravilih. Za zahtevnejše preiskave in operacije bi zato potrebovali nacionalne čakalne sezname, na katerih bi vrstni red določala medicinska nujnost, med enako nujnimi bolniki pa čas postavitve indikacije.

Slovenija za veliko večino obravnav takih seznamov nima. Pacient ne čaka v skupni vrsti vseh bolnikov, ki potrebujejo enak poseg, temveč na seznamu posamezne bolnišnice, koncesionarja ali drugega izvajalca. Zasebni izvajalec, ki je pacienta pregledal in ima pogodbo z ZZZS, ga lahko nato vključi v svoj javno plačani program. Čakalne dobe so pri njem krajše, zato DZZ pacientu ne prinese le zgodnejše diagnoze, temveč mu lahko omogoči tudi hitrejši dostop do zdravljenja iz javnih sredstev.

Posamezniku ne moremo očitati, če si zaradi dolgih čakalnih dob zasebno plača hitrejši pregled in krajšo pot do diagnoze. Sporna ni njegova izbira, temveč ravnanje države, ki pravočasnih specialističnih pregledov ne zagotavlja vsem in tako ljudi z zdravstvenimi težavami sili, da si jih kupujejo sami.

Interventni zakon preusmerja denar k lažjim bolnikom

Interventni zakon bo porabo javnih sredstev prevesil v korist lažjih bolnikov na račun težjih. Kako je to mogoče?

1. Zasebni izvajalci bodo svoj javno plačani program polnili predvsem s pacienti, ki so jih pridobili v samoplačniških ambulantah in prek DZZ. Lažje in manj tvegane bodo obdržali, zahtevnejše, za katere nimajo ustrezne infrastrukture, pa napotili v javne bolnišnice. Njihovi pacienti tako ne bodo hitreje prišli le do prvega pregleda in diagnoze, temveč tudi do posegov, ki jih plačuje ZZZS.
2. Prevzemali bodo tudi lažje bolnike, ki v javnih zavodih skupaj z zahtevnejšimi čakajo dlje od dopustne dobe. Ker jih lahko obravnavajo hitreje in v večjem številu, bo vse več javnega denarja sledilo manj zahtevnim primerom, težji bolniki pa bodo ostajali v javnih bolnišnicah.
3. Zagotovljeno plačilo in proste zmogljivosti bodo spodbujali opravljanje preiskav in posegov tudi pri mejnih indikacijah in majhni pričakovani koristi za bolnika. Več opravljenih storitev zato ne bo nujno pomenilo več zdravja ali krajšega čakanja tistih, ki zdravljenje najbolj potrebujejo.

Ob nespremenjenih sredstvih ZZZS ni mogoče pričakovati splošnega skrajšanja čakalnih dob; verjetneje je, da bodo zahtevnejši bolniki čakali še dlje. Tudi dodatna sredstva ne bodo nujno pomagala, če se bodo porabila za manj potrebne ali celo nepotrebne storitve pri lažjih bolnikih. Zakon tako javnega denarja ne usmerja tja, kjer je zdravstvena potreba največja, temveč tja, kjer je mogoče najhitreje opraviti in zaračunati največ storitev.

DZZ potrebujejo dolge čakalne vrste

DZZ le izjemoma ponujajo storitve, ki jih ni v košarici pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, večinoma pa hitrejši pregled pri specialistu in nekatere preiskave. Ta ponudba ima tržno vrednost samo, dokler so v javnem sistemu čakalne dobe na te storitve zelo dolge. Če bi pacient prišel do njih v enem mesecu ali prej, bi se le redki odločili za dodatno premijo, da bi čakanje skrajšali za teden ali dva. Dolge čakalne dobe so torej pogoj za obstoj DZZ.

Ker je zdravnikov, ki delajo izključno zasebno, razmeroma malo, ponudbo zasebnih ambulant v veliki meri omogoča sporna dvojna praksa. Isti zdravnik dela v javnem zavodu, kjer pacienti čakajo, in v zasebni ambulanti, kjer jih proti plačilu sprejema brez čakanja. Med takimi zdravniki so tudi predstojniki oddelkov, katerih osnovna naloga je organizirati delo tako, da so čakalne dobe sprejemljive. Uspeh pri tej nalogi bi zmanjšal povpraševanje po njihovem zasebnem delu in s tem njihov dodatni zaslužek. Ni jih treba obtoževati, da čakalne vrste namenoma podaljšujejo. Zadošča ugotovitev, da brezbrižnost države dopušča stanje, v katerem lahko isti zdravniki odločajo o dostopnosti javnega zdravstva in hkrati zasebno služijo zaradi njegove nedostopnosti.

V tem je treba iskati razlog, zakaj širjenje DZZ in zasebnih ambulant doslej ni skrajšalo čakalnih dob na prve preglede v javnem sistemu. Od poslovnega modela, ki živi od nedostopnosti javnega zdravstva, ni mogoče pričakovati, da jo bo odpravil.

Zdravstvo po kupni moči

Premije in obseg kritja se med ponudniki razlikujejo. Za družino se strošek množi s številom zavarovanih članov. Tristo evrov letno na osebo je za družino z nizkimi dohodki, samohranilko, upokojenski par ali gospodinjstvo z visokimi stanovanjskimi stroški resno breme – in to za storitve, do katerih so zavarovanci že upravičeni iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tak sistem daje prednost plačilni sposobnosti pred zdravstveno potrebo.

Če bi takšno zavarovanje kupili vsi, obljube hitrega dostopa ne bi bilo več mogoče izpolniti. Čakalne vrste bi se preselile tudi v zasebni sektor, ponudniki pa bi dostop omejevali z višjimi premijami, ožjim kritjem ali drugimi pogoji. Prednost hitrega dostopa lahko obstaja samo, dokler je večina nima. V zdravstveni sistem se tako naseljuje plačljiv privilegij, ki je v neposrednem nasprotju z ustavnim načelom, da morajo imeti ljudje z enakimi zdravstvenimi potrebami enak dostop do zdravstvenega varstva.

Rešitev je pravočasen in pravičen dostop

Rešitev opisane problematike ni v urejanju pravil, po katerih lahko ljudje kupujejo hitrejši dostop, temveč v odpravi razloga, zaradi katerega ga kupujejo. Država mora zagotoviti, da vsak pacient v javnem sistemu pride do prvega specialističnega pregleda praviloma v manj kot mesecu dni. Tega cilja ne bo mogoče trajno doseči, če bo dvojna praksa še naprej preusmerjala zdravnike in njihove delovne ure iz javnih v zasebne ambulante. Njena omejitev, ločitev javnega in zasebnega zdravstva  in boljše nagrajevanje dodatnega dela v javnem sistemu so nujni del rešitve. S tem bi država močno zmanjšala potrebo po dodatnih zdravstvenih zavarovanjih in preprečila, da bi kupna moč odločala, kdo bo prej prišel do diagnoze in nadaljnje obravnave. Pravičen mora biti že vstop v sistem, ne šele čakanje na operacijo.

Dokler pa država ne zagotovi pravočasnih pregledov, ljudem ne moremo očitati, da si hitrejšo diagnozo plačajo sami. Država pa jim ne sme dopustiti, da zasebno plačilo kupi tudi prednost pri zdravljenju iz skupne blagajne. Za zahtevnejše preiskave in operacije zato potrebujemo enotne nacionalne čakalne sezname. Vrstni red mora določati medicinska nujnost, pri enako nujnih bolnikih pa čas postavitve indikacije – ne pa izvajalec prvega pregleda ali krajše čakalne dobe na javno plačane obravnave pri zasebnih izvajalcih. ZZZS mora zagotoviti, da zasebni izvajalci ne bodo polnili javno plačanega programa prednostno z lastnimi samoplačniki in imetniki DZZ. Denar za zahtevnejše primere, ki jih zasebni izvajalci pri izbiri bolnikov z nacionalne liste preskočijo, mora ostati rezerviran za javne izvajalce.

Žal je javno zdravstvo zabredlo tako daleč, da najboljših rešitev ni mogoče uveljaviti takoj; lahko pa vsaj preprečimo, da bi tudi javno plačano zdravljenje prispevalo k delitvi bolnikov na dva razreda.