5. 9. 2026 | 05:00

Dušan Keber je za Sobotno prilogo Delanapisal komentar Pacientu je vseeno, državi ne sme biti, v katerem se odziva na mojo kolumno Boj za javno zdravstvo je kot argentinski peronizem. Osnovni namen mojega odgovora ni kritika Kebrovega zapisa, ampak nadaljevanje konstruktivnega dialoga s ciljem iskanja ustreznih rešitev.

Predvsem zato sem že v kolumni poskušal pojasniti razliko med državnim, javnim in zasebnim zdravstvom in skušal podati rešitve za nekatere ključne probleme slovenskega zdravstva, ki po moji oceni izvirajo iz slabe organizacije javnega sistema. Pri tem sem zavzel stališče, da so koncesionarji v zdravstvu enakovredni državnim javnim ustanovam na področju, za katero imajo koncesijo.

Keber temu argumentu na več mestih oporeka. Sam sem navedel, da tudi kupec goriva na črpalki ne opazi, ali je ta koncesijska ali z njo upravlja trgovec sam. Enako tudi ne bi smel opaziti razlike pri uporabi javnih zdravstvenih storitev. Keber temu oporeka z argumentom, da naftni trgovec prodaja standardiziran izdelek, zdravljenje pa je kompleksna individualizirana storitev. To je res, a je nepomembno, saj koncesijska storitev, kot sem jasno opozoril v kolumni, ni odnos med izvajalcem in stranko, ampak odnos med izvajalcem (koncesionarjem) in naročnikom (državo). Pacient pa v obeh primerih – tako pri državni ustanovi, kot pri koncesionarju – dostopa do javnih zdrastvenih storitev.

Pri koncesijski storitvi država plača koncesionarjem za opravljanje javne storitve. Na plečih koncesionarjev je praviloma (ne pa vedno) investicija v prostore in opremo, usposabljanje zaposlenih, kadrovanje in plačilo zaposlenih, ki tako niso neposredna skrb države. Koncesionarji v ta odnos vstopajo pripravljeni in polno opremljeni, država pa v nadaljevanju predvsem nadzoruje, ali koncesionar izpolnjuje pogoje. Če država v državnih ustanovah dejavnost organizira sama, pa je z javnim denarjem financirano vse, od usposabljanja do vseh stroškov delovanja. Plače zaposlenim v državnih ustanovah zagotavlja proračun.

Keber v uvodu lepo plastično opiše način financiranja, delovanje javne zdravstvene službe, ki se izvaja prek mreže javnih izvajalcev in zasebnih koncesionarjev, in cilje in naloge javnega zdravstvenega sistema. Zapis postane sporen, ko zavzame stališče, da bi lahko koncesionarji opravljali zgolj obrobne naloge v javnem zdravstvenem sistemu, saj jemljejo storitve državnim zavodom, hkrati pa jim pripiše odgovornost za slabšo dostopnost javnih zdravstvenih storitev, vključno s čakalnimi vrstami.

Koncesije izvajalcem podeljuje država. Od nje je tako odvisno, katere storitve lahko opravljajo, kje, kako in pod kakšnimi pogoji lahko delujejo koncesionarji. Že zaradi tega ne vzdrži argument, da koncesionarji jemljejo storitve državnim javnim zavodom. Koncesionarji morajo biti vsebinsko vključeni v strukturo javnega zdravstvenega sistema, ne glede na to, ali je le eden ali pa prevzamejo opazen delež storitev. Vsekakor to ne vzdrži v zdajšnjih razmerah dolgih čakalnih vrst in omejevanja dostopa do zdravstvenih storitev.

Keber med drugim problematizira, da koncesionarji prevzemajo lažje primere, medtem ko težji ostajajo na plečih javnih zavodov. Toda ali ni to tudi ena od njihovih nalog? Koncesionarji s tem razbremenijo javne ustanove, da se lahko bolj posvetijo zahtevnejšim primerom. Je pa res, da koncesionarji vse pogosteje bolje opravijo tudi že zahtevnejše storitve, zlasti na področju diagnostike.

Za skrajšanje čakalnih vrst ključna boljša razvrstitev primerov

V sodobnih časih sta zelo pomembni tudi specializacija zdravstva in ustrezna triaža primerov po zahtevnosti. Se pa strinjam, da bi bilo nujno primere ustrezno ovrednotiti. Prav tu je zanimiva navedba Kebra, ko pravi, da bolnišnično plačevanje temelji na skupinah primerljivih primerov, ne na povračilu dejanskih stroškov posameznega bolnika. Preplačilo pri manj zahtevnih stanjih pokriva izgubo pri zapletenih primerih z nepredvidljivo visokimi stroški obravnave, navaja Keber. Kolikor mi je znano, na takšen način država ocenjuje stroške poslovanja zdravstvenih ustanov. Toda takšen način je sporen in zdravstvene ustanove mu, po mojem vedenju, že leta oporekajo.

Po moji oceni je takšen način delovanja sporen tako z vidika nadzora porabe javnega denarja kot tudi z vidika funkcionalne učinkovitosti zdravstvenih storitev. Vsaka ustanova mora natanko evidentirati vsak nastali strošek, do evra natančno. Za vsako operacijsko dvorano se mora natančno vedeti, koliko stane vsaka minuta delovanja (in mirovanja), koliko znaša strošek osebja, porabljenega materiala in energije. Za vsako operacijo ali pregled je tako mogoče sestaviti stroškovnik in, mimogrede, to je nekaj, kar mora početi vsak pravni subjekt v Sloveniji, z izjemo normiranih samostojnih podjetnikov.

Za ponazoritev vzemimo primer projekta otroške srčne kirurgije, ki so jo skušali razviti pred nekaj leti. Zanjo so potrebne zajetne investicije, specializirana oprema, osebje pa bi se moralo več let specializirano izobraževati in uriti, nato še redno usposabljati. Vse to ogromno stane. Zdaj pa si zamislite, da bi nujni primeri posegov otroške kirurgije stali v čakalni vrsti, ker bi milijone evrov vreden oddelek čas neselektivno zapolnil z lažjimi pediatričnimi primeri. Kakšna izguba resursov je to – in žal se to v slovenskem zdravstvu tudi dogaja.

Ne trdim, da se otroška srčna kirurgija ne bi smela ukvarjati z lažjimi primeri, ki jih lahko opravijo tudi drugi. Seveda se lahko, če se s tem optimalno izkoristi dejavnost. Hočem zgolj opozoriti, da je na ravni javnega zdravstva nujna ustrezna triaža zdravstvenih storitev, ki je zdaj ni – ne na ravni primarnega zdravstva, kjer so osebni zdravniki »doktorji za vse«, ne na ravni specialističnih obravnav, kjer se lažji primeri zaradi zgrešenega sistema napotnic neselektivno dodeljujejo ustanovam, ki so sposobne bistveno zahtevnejših storitev.

Desetletja kopičenja težav

Keber v nadaljevanju podaja, da se je dostopnost do zdravstvenih storitev začela poslabševati po letu 2014. To trditev bi dopolnil. Takrat so se začele podaljševati čakalne vrste, a razmere v zdravstvenem sistemu so se začele poslabševati že vsaj desetletje pred tem. Sprva se je to poznalo predvsem v skokovitem naraščanju stroškov in slabi organizaciji dela. Ena od posledic tega je bila, da se je povečeval delež storitev, ki jih je krilo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Z njegovo ukinitvijo se je ta težava skušala prikriti, posledično so se čakalne vrste še hitreje podaljševale. Ena od posledic ukinitve je bilo tudi drastično zmanjšanje zunanjih kontrol stroškov zdravstvenih storitev.

Keber velik del krivde za nastanek čakalnih vrst pripisuje razmahu dvojne prakse zdravnikov, ki delajo v državnih ustanovah, hkrati pa delujejo tudi pri koncesionarjih. Tudi ta teza po moji oceni ne vzdrži strokovnega argumenta. Vsekakor njena rešitev ni v omejevanju koncesionarjev.

Lani sem primerjal ljubljanski UKC in celovški Kabeg, ki sta po velikosti, številu kliničnih oddelkov in številu zaposlenih skoraj enaka. Kabeg ne ovira dela zdravnikov v drugih ustanovah in več kot tretjina osebja bolnišnice je zaposlenih s skrajšanim delovnim časom. Razlika nastane, ko pogledamo delovno aktivnost. Kabeg to prikaže v petino manjšem številu zaposlenih po delovnih urah, v UKC pa skoraj ni razlike med zaposlenimi po pogodbi in zaposlenimi po delovnih urah, čeprav ima uradno okoli petina zdravnikov dovoljenje za dopolnilno delo, dejansko pa je delež še precej večji.

Rešitev je v boljši organizaciji dela državnih javnih ustanov. Začnimo z vprašanjem, zakaj dajejo dovoljenja za popoldansko delo zdravnikov, če imajo v lastni ustanovi čakalne vrste. Ob tem moram opozoriti, da je to predvsem vprašanje organizacije delovnega procesa v državnih ustanovah. Pri kar nekaj stikih z zdravstvenim osebjem v zadnjih nekaj letih nisem zasledil, da bi bili nezainteresirani za obravnavo ali da bi slabo opravili svoje delo. Se je pa zgodilo, da zdravljenje ni bilo opravljeno celovito, ker se sistem kot celota ne posveča pacientu in njegovi obravnavi, ampak statusu sistema. In tu je tudi glavni razlog mojega nestrinjanja z zapisom Dušana Kebra.

Slabša dostopnost javnega zdravstva, omogoča razvoj vporednega sistema

Moje stališče je, da mora biti vsak javni sistem, torej tudi zdravstvo, pod učinkovitim stroškovnim nadzorom, tudi pri dejavnostih, ki ne bodo nikoli funkcionalno optimalne. V določenem delu je to mogoče narediti s primerjalno konkurenco, ki jo omogočajo tako koncesionarji kot tudi povsem zasebne zdravstvene ustanove. V svojem zapisu sem jasno izpostavil, da si nihče ne želi privatizacije zdravstva, niti zasebne zdravstvene ustanove ne. Toda trenutne razmere v slovenskem javnem zdravstvu z dolgimi čakalnimi vrstami ustvarjajo razmere za nastanek vzporednega zasebnega sistema.

To se lepo vidi tudi iz poslovanja zavarovalnic. Premije zdravstvenih zavarovanj skokovito rastejo. Zavarovalnica Triglav je lani premije zdravstvenih zavarovanj povečala za 19 odstotkov, v prvem letošnjem polletju za 22 odstotkov, na primer. To kaže, da imajo zavarovalnice dokaj lahko delo, da pritegnejo zavarovance. Toda če s tem zagotavljajo manj dostopne storitve javnega zdravstva, se postavlja vzporedni sistem, do katerega bodo imeli dostop tisti, ki si to lahko finančno privoščijo.

Za zdaj ta sistem v opaznem delu storitve zagotavlja s popoldanskim delom zdravnikov, zaposlenih v javnih zavodih. Toda ob takšni rasti povpraševanja po zasebnih zdravstvenih storitvah bo kmalu postalo obratno. S tem bo javni zdravstveni sistem v podrejenem položaju. In takšnega položaja si ne bi smel želeti nihče. Tudi zato je pomembno, da se javni zdravstveni sistem preneha ukvarjati z razrednim ideološkim bojem državne prevlade in se ukvarja s pacienti.