19. 9. 2026 Karel Lipnik v članku z naslovomKoncesionarji so del javnega zdravstva, ne sovražnik državnih bolnišnic (Sobotna priloga, 5. 9. 2026) nadaljuje najino razpravo o javnem in zasebnem zdravstvu, ne da bi odgovoril na moje argumente; nekaj pa mi jih je pripisal, čeprav niso moji.

Zato se moram k nekaterim temeljnim vprašanjem vrniti. Ne zaradi njega, ampak zaradi bralcev. Razhajanje glede koncesij, lastništva in načina financiranja ni tehnična podrobnost niti ideološki prepir, ampak izraz dveh zelo različnih modelov zdravstva.

Državno, javno in zasebno

Lipnik pravi, da je že v prvem zapisu poskušal pojasniti razliko med državnim, javnim in zasebnim zdravstvom. Toda njegova razmejitev teh pojmov je precej ohlapnejša od običajne strokovne rabe, ki ločuje med tem, kdo zdravstveno dejavnost financira, kdo je lastnik izvajalca in kdo je odgovoren za delovanje javne zdravstvene službe. Prav v mešanju teh treh ravni se skriva del najinega nesoglasja.

Izraz državno zdravstvo se uporablja v dveh pomenih. V prvem pomeni javno zdravstveno službo, za katero odgovarjajo država in občine. Država določa pravice prebivalcev, zbira sredstva, organizira mrežo in zagotavlja, da potrebna zdravstvena dejavnost obstaja. V tem smislu je javno zdravstvo državno ne glede na lastništvo posamezne ambulante ali bolnišnice.

V drugem pomenu državno označuje lastništvo izvajalca. Javno (državno) zdravstveno službo izvajajo javni (državni) zavodi ter zasebniki s koncesijo. Lipnik uporablja izraz državno predvsem v pomenu lastništva. Koncesionarje šteje na področju podeljene koncesije za enakovredne javnemu zavodu. Tu se začne najino pravo nesoglasje. Tudi sam štejem koncesionarja za izvajalca izbranih nalog javne zdravstvene službe.

Ne trdim, da mora država sama izvajati vse storitve. Ne strinjam pa se, da je zato lastništvo postransko vprašanje. Če država odgovarja za celotno javno zdravstveno službo, mora imeti v svojih rokah dovolj velik del izvajalskih zmogljivosti, da to odgovornost lahko uresničuje.

Ključno vprašanje torej je: kolikšen del javne zdravstvene službe mora ostati v lasti države in občin – in zakaj? Lipnik meni, da naj v državnih ustanovah ostanejo predvsem tržno manj zanimive in tehnološko najzahtevnejše dejavnosti, pri drugih pa naj bi o razmerju med javnimi in zasebnimi izvajalci odločala predvsem učinkovitost.

Naloga države je, da določi pogoje in nadzira njihovo izpolnjevanje. Javno lastništvo je torej zanj predvsem ena od možnih organizacijskih oblik. Zame pa je tudi sredstvo, s katerim država ohranja sposobnost, da zagotavlja javno zdravstveno službo.

Koncesionar in javni zavod nista ista stvar

Čeprav sem v prvem odgovoru izrecno zapisal, da je koncesionar lahko pomemben in koristen del javne zdravstvene službe, mi Lipnik pripisuje stališče, da bi smeli koncesionarji opravljati zgolj obrobne naloge. Tega nisem napisal. Koncesija je smiselna, kadar zapolni geografsko ali strokovno vrzel ali kadar z novim kadrom in zmogljivostmi res poveča dostopnost, ne pa takrat, ko samo preseli zdravnika, program in bolnike iz javnega zavoda k zasebnemu izvajalcu.

Lipnikov argument je, da ne more biti res, da koncesionarji javnim zavodom jemljejo zmogljivosti, saj jim vendar koncesijo podeljuje država. Spregleduje, da vsakokratna oblast ne ravna vedno v korist javne službe. Sedanja oblast izrecno postavlja širjenje koncesionarstva in čistega zasebništva za svoj cilj.

Če govorimo o posamezni zdravstveni obravnavi, se z Lipnikom strinjam: pacient med javnim zavodom in koncesionarjem ne bi smel občutiti razlike. Morebitne razlike v strokovni kakovosti so predvsem posledica znanja, izkušenj, veščin in organizacije dela, ne pa samega lastništva zdravstvene ustanove. Razlike v odnosu do bolnika omenjam posebej. V zasebnih ordinacijah je ta pogosto prijaznejši in bolj oseben, saj je zadovoljstvo pacienta neposredno povezano tudi z njegovo odločitvijo, ali bo izvajalca spet izbral. To je realna prednost zasebnega okolja in je nima smisla zanikati.

Toda iz enakosti posamezne obravnave ne sledi enakost sistemske vloge. Koncesionar odgovarja za dejavnost, ki jo je prevzel s koncesijo, država pa mora odgovarjati za obstoj javne zdravstvene službe kot celote: za zdravljenje tudi tam, kjer ni donosno, za stalno pripravljenost, drage in redke bolezni, izobraževanje kadra ter razvoj. Prav tako mora biti sposobna nadaljevati dejavnost, ki jo zasebnik s koncesijo opusti. Če bi država večino storitev prepustila pogodbenim izvajalcem, bi to sposobnost v znatni meri izgubila.

Zato menim, da morajo država in občine v svoji lasti ohraniti večino izvajalskih zmogljivosti javne zdravstvene službe. Ne zato, ker bi bilo javno lastništvo vrednota samo po sebi, ampak zato, ker mora tisti, ki je končno odgovoren za zdravstveno varstvo prebivalstva, razpolagati tudi z dovolj lastnega kadra, ustanov in infrastrukture, da jo lahko uresniči.

Koncesionarji so lahko pomemben del javne mreže. Ne sme pa javna mreža postati pretežno skupek zasebnih izvajalcev, od katerih država kupuje storitve. V takem sistemu država iz organizatorja zdravstvene službe postopno postaja predvsem plačnik ter vse šibkejši regulator in pogajalec, saj postaja od izvajalcev vse bolj odvisna.

Če se posamezne dejavnosti skoncentrirajo v rokah zasebnih ponudnikov, se njihova pogajalska moč lahko približa monopolnemu položaju: država ne določa več pogojev, ampak jih mora vse bolj sprejemati, ker izvajalcev, ki bi začeli postavljati zanjo nesprejemljive pogoje, nima s kom nadomestiti.

Delitev dela po zmogljivostih, ne po lastništvu

Lipnik opozarja, da morajo biti bolniki usmerjeni k izvajalcu, ki je glede na zahtevnost njihove bolezni zanje najprimernejši. S tem se strinjam. Ni smiselno, da bolnika, ki potrebuje preprosto obravnavo, nujno pošiljamo v najdražjo terciarno ustanovo, prav tako ni mogoče od koncesionarja, ki nima ustrezne opreme, kadra ali podpornih dejavnosti, zahtevati, da prevzame najzahtevnejše bolnike.

Toda iz tega ne sledi Lipnikova delitev: lažji bolniki zasebnikom, težji javnim bolnišnicam. Bolnike je treba razporejati glede na njihove potrebe in strokovne zmogljivosti izvajalcev, ne glede na njihovo lastništvo. Koncesionar, ki ima ustrezno znanje in opremo, lahko opravlja tudi zahtevne storitve; javna bolnišnica pa ne sme postati ustanova samo za najtežje in najdražje bolnike.

Za to je več razlogov. Javne, predvsem univerzitetne in učne bolnišnice, potrebujejo celoten razpon primerov za izvajanje dodiplomskega in podiplomskega pouka ter pridobivanja veščin mladih zdravnikov. Tudi uvajanje novih metod in klinično raziskovanje zahtevata širok nabor bolnikov.

Pomembna je tudi ekonomika. Če zasebni izvajalci sistematično prevzemajo predvsem lažje, načrtovane in finančno ugodnejše primere, javnim bolnišnicam pa ostajajo najzahtevnejši, nepredvidljivi in najdražji bolniki, to ni več racionalna delitev dela, ampak selekcija tveganja in prihodkov. Javni zavod mora pri tem še naprej plačevati stroške stalne pripravljenosti, urgence, intenzivne terapije, izobraževanja in drugih sistemskih obveznosti.

Razumno urejena javna mreža ne zahteva, da vsi izvajalci delajo vse. Zahteva pa, da je delitev dela določena po zdravstvenih potrebah prebivalstva in strokovnih zmogljivostih izvajalcev – ne po poslovnem interesu, da eni izbirajo donosnejše primere, drugim pa ostanejo najdražji.

Poznati stroške ni isto kot jih plačevati

Lipnik mi oporeka tudi glede bolnišničnega financiranja. Poudarja, da mora vsaka ustanova natančno vedeti, koliko stanejo osebje, material, energija in vsaka minuta operacijske dvorane. Iz njegovega izvajanja razumem, da naj bi natančen obračun in ustrezno plačilo teh stroškov preprečila izgubo tudi ustanovi, ki zdravi pretežno zelo zahtevne in stroškovno nepredvidljive bolnike.

Strinjam se, da mora ustanova svoje stroške natančno poznati, da jih lahko obvladuje. Nekaj drugega pa je način plačila. Povračilo dejanskih stroškov vsakega bolnika izvajalcev ne spodbuja k racionalni porabi, saj bi neučinkovitejši lahko prejeli celo več denarja. Strokovni nadzor lahko neracionalno trošenje zaradi raznovrstnosti bolezni odkrije le delno, poleg tega je drag. Zato so tak model kot neučinkovit opustili celo v zasebnem zdravstvu in zavarovalništvu – razen pri neposrednem plačilu iz žepa.

Bolnišnične obravnave se plačujejo večinoma po vnaprej določenih cenah za skupine primerljivih bolnikov. Če zdravljenje stane manj od povprečnega plačila, izvajalcu razlika ostane; če stane več, razliko nosi sam. Pri zahtevnejših primerih se lahko oblikujejo dražje ovrednotene skupine in posebna doplačila, vendar tudi s tem ni mogoče vnaprej zajeti vseh razlik. Zapleti, ponovne operacije, dolgotrajna intenzivna terapija ali zelo draga zdravila lahko stroške posameznega bolnika večkratno povečajo.

Problem nastane, če zasebni izvajalci sistematično prevzemajo predvsem predvidljive in finančno ugodnejše primere, javnim bolnišnicam pa ostajajo najzahtevnejši. Noben sistem povprečnih cen takšne selekcije ne more povsem izravnati. Poleg tega javna bolnišnica nosi še stroške stalne pripravljenosti, rezervnih zmogljivosti, izobraževanja in razvoja.

Dejstvo, da je posamezna načrtovana operacija pri specializiranem zasebniku cenejša, še ne dokazuje, da je zasebni izvajalec za zdravstveni sistem cenejši.

O škodljivosti dvojne prakse

Lipnik mojo razlago vpliva dvojne prakse na čakalne vrste označi za strokovno nevzdržno. Toda nato sam postavi vprašanje, ki je v jedru problema: zakaj javne ustanove svojim zdravnikom dovoljujejo popoldansko delo drugje, če imajo v lastni ustanovi čakalne vrste? Pojasnilu, zakaj je to tudi po njegovem mnenju problem, se izogne.

Če isti zdravnik dopoldne dela tam, kjer bolnik čaka, popoldne pa isto ali podobno storitev opravlja bolje plačano drugje, je konflikt interesov vgrajen v sistem. Za to zdravnika ni treba obtožiti nepoštenosti. Dovolj je, da ekonomske spodbude delujejo v nasprotnih smereh.

Ne bom ponavljal primerov iz prvega odgovora, ki to trditev podpirajo. Ponovil bom samo podatek, ki ga Lipnik prezre: med letoma 2014 in 2023 se je število zdravnikov povečalo za približno 1650, skoraj za tretjino, zdravnikov z dvojno prakso pa je bilo po konservativni oceni najmanj tisoč več. Če bi se te dodatne zdravniške zmogljivosti vsaj delno prelile tudi v večjo zmogljivost javne službe, bi morali njihov učinek videti tudi v precej boljši dostopnosti. Pa ga nismo.

Staranje prebivalstva, širjenje indikacij in nove možnosti zdravljenja pojasnijo del povečanih potreb, ne pojasnijo pa paradoksa, da ob tolikšnem povečanju števila zdravnikov čakalne vrste ostajajo. Dvojna praksa daje ključno razlago. Zasebna dejavnost je namreč toliko privlačnejša, kolikor težje je priti do iste storitve v javnem sistemu. Če v obeh sistemih delajo isti zdravniki, zasebno delo pa je bolje plačano, sistem sam ustvarja spodbudo, da se dodatno zdravniško delo usmerja tja, kjer je donosnejše, ne nujno tja, kjer so čakalne vrste najdaljše.

Temu se pridružuje še ponudbeno ustvarjeno povpraševanje. Več ponudbe dobro plačanih storitev lahko vodi v širjenje indikacij in povečevanje števila manj potrebnih obravnav, zato se čakalne vrste ne skrajšajo. Več zdravnikov, denarja in opravljenih storitev torej samo po sebi še ne pomeni boljše dostopnosti.

Lipnik sam opozori, da vzporedni zasebni sistem že zdaj zagotavlja pomemben del storitev s popoldanskim delom zdravnikov iz javnih zavodov in da bi ob nadaljnji rasti javni sistem lahko postal podrejen zasebnemu. Tu se najini diagnozi že skoraj srečata. Razideva se pri sklepu. Lipnik vidi rešitev predvsem v boljši organizaciji javnih zavodov. Tudi sam menim, da je ta nujna. Toda boljša organizacija sama po sebi dvojne prakse ne bo odpravila, če sistem še naprej ustvarja finančne in politične spodbude zanjo.

Javno in zasebno delo je zato treba jasno razmejiti. Najmanj, kar bi bilo treba preprečiti, je položaj, v katerem isti zdravnik zasebno opravlja isto storitev, na katero bolniki v njegovi javni ustanovi čakajo.

Slabo voden javni zavod je treba bolje voditi

Lipnik ima prav, da so številne javne ustanove slabo organizirane. Potrebujemo boljše napotovanje in triažo, boljšo uporabo osebja in opreme, merjenje stroškov in produktivnosti ter odgovornejša vodstva. Toda iz tega ne sledi, da je rešitev širjenje zasebnega sektorja.

Slabo voden javni zavod je treba bolje voditi. Javno lastništvo daje državi neposredna orodja: lahko zamenja vodstvo, spremeni organizacijo, program in pravila dela. Pri zasebniku ima manj možnosti: lahko predvsem zahteva izpolnjevanje pogodbe. Za nove obveznosti se mora spet pogajati – in jih običajno tudi dodatno plačati.

Bolj kot je javna služba razdrobljena med številne zasebne pogodbene izvajalce, težje država njihove različne poslovne interese povezuje v delujočo zdravstveno mrežo. Zato se mi zdi nenavadno, da Lipnik po eni strani opozarja, da bi si zasebni sistem lahko podredil javnega, po drugi pa zahtevo po ohranitvi večinskega javnega lastništva označuje za »razredni ideološki boj državne prevlade«.

Ne zagovarjam državnega lastništva zaradi njega samega. Prepričan sem, da mora država ohraniti dovolj lastnih ustanov, kadra in opreme, da javno zdravstveno službo lahko tudi dejansko zagotavlja. Zato mora večina izvajalskih zmogljivosti ostati v javni lasti.

Koncesionar je lahko koristen del javne zdravstvene službe, ne sme pa postati njen temelj. Javni interes mora določati, koliko zasebnega izvajanja sistem potrebuje – zasebni interes pa ne sme določati, koliko javnega zdravstva bo še ostalo.

Stališča, izražena v prispevku, so stališča avtorja in ne nujno uredništva Dela. Za vsebino in izražena mnenja odgovarja avtor.