Pri slovenskem zdravstvu gre za usodno vprašanje: ali javno zdravstvo razumemo kot javno financiran trg zdravstvenih storitev ali kot javno zdravstveno službo, odgovorno za celoto zdravstvenega varstva.

K pisanju me je spodbudil Karel Lipnik v Sobotni prilogi s člankom Boj za javno zdravstvo je kot argentinski peronizem. V njem primerja slovenski spor o javnem zdravstvu z argentinskim peronizmom: dve nasprotni strani naj bi se ob istem cilju prepirali, katera predstavlja boljšo različico. Po njegovem gre predvsem za besedni oziroma ideološki spor.

Je pacientu res vseeno, kdo ga zdravi?

V omenjenem besedilu lahko preberemo, kar zagovorniki zasebnega zdravstva trdijo skoraj obredno: pacientu je vseeno, ali se zdravi v javnem zavodu ali pri koncesionarju, samo da pride hitro na vrsto in je dobro zdravljen. To ponazori z bencinsko črpalko: tudi vozniku je vseeno, kdo je njen lastnik, če dobi isti bencin.

Pacientu, ki potrebuje operacijo kolena, je v tistem trenutku res vseeno, kdo je lastnik operacijske dvorane. Zdravstvene politike pa ne urejamo za enega pacienta in eno operacijo, ampak za dva milijona ljudi, za vse bolezni in za sistem, ki mora biti nenehno na voljo. Istemu človeku mora biti kot državljanu pomembno, ali bo ob treh zjutraj obstajala urgenca, ali bo njegov otrok imel intenzivno zdravljenje, ali bo sistem zagotavljal tudi nedonosno zdravljenje redkih in dragih bolezni in ali bo čez deset let v njegovem kraju sploh še zdravnik.

Slovenski javni zdravstveni sistem temelji na javnem financiranju in javni zdravstveni službi. Sistem javnega financiranja zbira in upravlja solidarno zbrana sredstva za storitve, do katerih so upravičeni prebivalci. Javna zdravstvena služba jih izvaja prek mreže javnih izvajalcev in zasebnih koncesionarjev, poleg tega mora zagotavljati pogoje, brez katerih sistem ne more delovati: geografsko dostopnost, neprekinjeno pripravljenost, nujno zdravljenje, preventivo, rezervne zmogljivosti, izobraževanje kadra, uvajanje novih in zahtevnih oblik zdravljenja ter druge potrebne dejavnosti, tudi če so nedonosne. Te naloge bom imenoval sistemske obveznosti javne zdravstvene službe.

Koncesionar lahko prevzame del te službe, njegova obveznost pa sega le do podeljene koncesije. Tudi vsota koncesionarjev sama po sebi ne ustvari odgovornosti za celoto. To lahko nosi samo od države organizirana in regulirana javna zdravstvena služba. Njeno naravo bolje kot bencinska črpalka ponazarja gasilstvo: pomena gasilske službe ne merimo samo po učinkovitosti posameznega gašenja, temveč po tem, ali je mreža ekip ves čas pripravljena priti kamorkoli.

Kdaj koncesionar javni službi dodaja in kdaj odvzema zmogljivosti?

Koncesionar je lahko pomemben in koristen del mreže javne zdravstvene službe. Koncesija ima smisel, kadar zapolni geografsko ali strokovno vrzel ali ko zasebni izvajalec z dodatnim kadrom in zmogljivostmi res poveča dostopnost. Seveda so koncesionarji del javne službe – v obsegu koncesije in obveznosti, ki jih z njo prevzamejo. Iz tega ne sledi, da je vsako širjenje koncesij koristno.

Odločilna je razlika med koncesionarjem, ki javni službi zmogljivost dodaja, in tistim, ki ji jo odvzema. Dodaja jo, kadar pripelje nov kader ali dejavnost, ki je sicer ne bi bilo. Škodljiv postane, kadar njegova rast temelji na prehajanju kadra iz javnih ustanov in prevzemanju finančno privlačnejših programov. Takrat javna blagajna ne kupuje dodatne zmogljivosti, ampak plačuje njeno selitev iz javne ustanove k zasebniku.

Prav teh selitev zagovorniki širjenja zasebnega izvajanja skoraj nikoli ne obravnavajo. Veliko govorijo o prožnosti zasebnika, investicijah in zadovoljstvu pacienta, spregledujejo pa vprašanja, od kod je zasebna ambulanta dobila zdravnika, kaj je zaradi njegovega odhoda izgubila javna ustanova in ali je s prehodom h koncesionarju postal pacientom bolj ali manj dostopen. Koncesija, ki v oddaljen kraj pripelje zdravnika, ki ga prej ni bilo, javno službo krepi; tista, ki ob vratih zdravstvenega doma iz njega odpelje zdravnika in program, jo slabi.

Je zasebnik res učinkovitejši in cenejši?

Tu primerjava z bencinsko črpalko dokončno odpove. Liter bencina je standardiziran proizvod. Bolniki niso. Specializirani zasebni izvajalec lahko izbere ožji program, predvsem neurgentne in lažje primere, katerih obravnavo je mogoče načrtovati, ter intenzivneje izkoristi kader in opremo. Javni zavod take izbire nima in poleg storitve nosi še sistemske obveznosti. Zato »enako plačilo za enako storitev« še ne pomeni enakih pogojev.

Bolnišnično plačevanje temelji na skupinah primerljivih primerov, ne na povračilu dejanskih stroškov posameznega bolnika: preplačilo pri manj zahtevnih stanjih pokriva izgubo pri zapletenih primerih z nepredvidljivo visokimi stroški obravnave. Če lažji primeri odtekajo k specializiranim zasebnim izvajalcem, javni ustanovi ostajajo stroškovno najzahtevnejši, finančno ravnotežje pa se poruši. Večja učinkovitost zasebnika je zato lahko v precejšnji meri posledica selekcije programa in bolnikov.

Prednost zasebnikov naj bi bila tudi v tem, da sami prevzamejo investicije v opremo in nekatere stroške, ki jih javnim zavodom država zagotavlja posebej. To pri večjih investicijah drži. Toda primerjava cen je smiselna le ob primerljivih obveznostih: zasebnemu izvajalcu bi morali naložiti enake sistemske naloge ali pa sistemske stroške javnih ustanov posebej ovrednotiti in financirati.

Britanska izkušnja z modelom PFI (Private Finance Initiative) je opozorilo, da je zasebno financiranje javnih bolnišnic lahko dražje in manj prožno od javnega. Ko je zasebni partner pri bolnišničnih projektih propadel, je morala država z javnim denarjem zagotoviti njihovo nadaljevanje. Model PFI je bil opuščen, vendar privatizacija angleškega javnega zdravstva ob zgroženosti večinskega mnenja napreduje zaradi vztrajnega pritiska kapitalskih interesov.

Če je zdravnikov toliko več, zakaj so čakalne dobe daljše?

Karel Lipnik v kolumni sprašuje, kako je mogoče, da imamo danes bistveno več zdravnikov kot pred četrt stoletja, dostopnost pa je slabša. Zdi se, da ta podatek jemlje za kronski dokaz neučinkovitosti javnih zavodov. Toda slovenska zdravstvena kriza ni dolga, enakomerno padajoča črta. Dostopnost se je dramatično poslabšala šele v zadnjem desetletju. Med letoma 2010 in 2014 je bila Slovenija po evropskih kazalnikih dostopnosti na samem vrhu EU, večje število bolnikov z nedopustno dolgim čakanjem pa je ZZZS začel beležiti šele po letu 2015.

Med letoma 2014 in 2023 se je javno financiranje zdravstva povečalo za več kot 40 odstotkov, število zdravnikov za več kot 30 odstotkov, obseg storitev za javnega plačnika pa temu ni sledil. Čakalne dobe so se podaljšale, množično je naraslo tudi število ljudi brez osebnega zdravnika. Kam so izpuhtele dodatne zdravniške zmogljivosti?

Del so nedvomno zahtevali staranje prebivalstva, razvoj diagnostike in zahtevnejši načini zdravljenja. Velika strukturna sprememba tega obdobja pa je razmah dvojne prakse ob skoraj nespremenjenem številu koncesionarjev. Med letoma 2014 in 2023 se je število vseh zdravnikov povečalo za približno 1650, zdravnikov z dvojno prakso pa je bilo po konservativni oceni najmanj tisoč več kot desetletje prej. Velik del dodatnih zmogljivosti se je torej prelil v zasebni sektor.

Dvojna praksa ponuja pojasnilo za paradoks daljših čakalnih dob kljub večjemu številu zdravnikov. Dolge čakalne dobe v javni službi ustvarjajo povpraševanje po zasebni dejavnosti. Če isti zdravnik dela v javni ustanovi, kjer nastaja čakalna vrsta, in zasebno, kjer je povpraševanje odvisno prav od te vrste, lahko utemeljeno domnevamo, da razmah dvojne prakse ni bil samo posledica podaljševanja čakalnih dob, ampak je k njihovemu nastajanju in vzdrževanju tudi prispeval.

Slovenija je leta 2022 skoraj eksperimentalno preizkusila ravno to logiko: če javni denar sledi storitvi ne glede na izvajalca, bo več ponudbe skrajšalo čakalne dobe. Interventni zakon je omogočil plačevanje vseh opravljenih storitev brez običajnih količinskih omejitev. V javnih ustanovah je bilo tistega leta opravljenih približno 60.000 specialističnih pregledov manj kot leta 2019, pri koncesionarjih približno 27.000 več. Del upada v javnih ustanovah je mogoče pripisati covidu, vendar ta ne pojasni nasprotnega gibanja obeh sektorjev. Utemeljeno lahko domnevamo, da je boljši zaslužek v zasebnem sektorju zmanjšal delovno angažiranost istih zdravnikov v javnem.

Podobno poučen je primer operacij sive mrene. Pred epidemijo jih je bilo približno 18.000 letno, 8000 v javnem in 10.000 v zasebnem sektorju. Med epidemijo zasebni sektor dejavnosti ni zmanjšal, javni pa je v dveh letih opravil približno 3000 operacij manj. Ko je ZZZS za dve leti odpravil količinske omejitve, se javni sektor ni odzval, isti zdravniki pa so zasebno opravili približno 13.000 dodatnih operacij. Po dotedanjem gibanju bi moralo število čakajočih pasti pod 4000, a jih je ostalo 11.000.

Velik porast operacij ob nespremenjeni čakalni vrsti lahko pojasnimo samo s povečanim prilivom pacientov zaradi širjenja indikacij. Dodaten denar je spodbudil ponudbo dobro plačanih storitev, povpraševanje po njih pa so zdravniki ustvarjali s širjenjem indikacij.

Ta primera kažeta dva učinka istega mehanizma: dodatni denar usmerja zdravniško delo tja, kjer je bolje plačano, pri donosnih storitvah pa spodbuja širjenje njihovega obsega. Več zdravnikov in več denarja zato samo po sebi ne pomeni krajših čakalnih vrst.

Je slovenski problem predvsem organizacijski?

Tu se z Lipnikom deloma strinjam. Poleg informatizacije, zmanjševanja birokracije in drugih operativnih izboljšav, ki jih omenja avtor, pa je treba zagotoviti kader in sredstva, določiti obseg storitev, financiranih iz javnih sredstev, ter postaviti normative, ki omogočajo dostop vsem, ki te storitve potrebujejo.

Dvojno prakso je treba odpraviti, javno in zasebno dejavnost pa jasno razmejiti. Najmanj, kar bi bilo potrebno storiti, je istemu izvajalcu prepovedati opravljanje istih storitev v javnem in zasebnem sektorju. Zasebni sektor mora za svojo dejavnost poskrbeti sam, ne pa rasti z izčrpavanjem kadrovskih zmogljivosti javne službe.

Poseben problem so normativi v družinski medicini. Kljub večjemu številu zdravnikov veliko ljudi nima osebnega zdravnika, ker je bil pred desetimi leti sprejet tako nizek normativ, da je skoraj desetini prebivalstva onemogočil izbiro. Za nadomestitev enega upokojenega zdravnika je danes potreben poldrugi nov zdravnik. Pravica zdravnika do razumne obremenitve je legitimna. Vsaj enako legitimna pa je pacientova pravica do zdravnika. Zdravnikov ne bi smeli razbremenjevati tako, da paciente pustimo brez osebnega zdravnika.

Lipnikova zamisel, da zdravstvena ustanova prevzame odgovornost za paciente po odhodu ali upokojitvi njihovega zdravnika, je smiselna in že obstaja, vendar se ne izvaja dosledno. Zdravstveni dom mora zagotavljati kontinuiteto oskrbe, vendar ne s stalno menjavo zdravnikov. Trajen odnos z osebnim zdravnikom je sam po sebi zdravstvena vrednota.

Tudi zasebni sektor ni organizacijsko preprost. Bolj ko javno službo razdrobimo med številne pogodbene izvajalce z različnimi interesi, več pravil, tarif, pogodb in nadzora potrebuje plačnik, da iz njih ponovno sestavi funkcionalno celoto. Konkurenca organizacije ne nadomesti; več ko je konkurenčnih izvajalcev, težje je iz njihovih interesov sestaviti zdravstveno službo, ki deluje kot celota.

Sklep: tudi trg je ideologija

Avtor kolumne vidi ideologijo samo pri zagovornikih javne zdravstvene službe, lastno zaupanje v trg pa predstavlja kot pragmatizem. Toda tudi tržna ureditev je ideološka izbira. Je izraz neoliberalne doktrine, po kateri konkurenca, zasebni interes in podjetniška pobuda tudi v zdravstvu vodijo k večji učinkovitosti, država pa naj se iz izvajalca in organizatorja čim bolj spreminja v plačnika in regulatorja.

Ekonomika zdravstva je že zdavnaj pokazala posebnosti zdravstvenega trga: informacijsko asimetrijo med zdravnikom in pacientom, ponudbeno ustvarjeno povpraševanje, selekcijo bolnikov in nepredvidljivost bolezni. Celo OECD, ki konkurenci praviloma pripisuje pomembno vlogo, poudarja, da so tržni neuspehi v zdravstvu trajni in da konkurenca ne more nadomestiti regulacije. Tržni mehanizmi so zato lahko uporabno orodje, ne morejo pa prevzeti odgovornosti za celoto zdravstvenega varstva.

Kljub temu neoliberalna ideologija iz anglo-ameriškega sveta prodira tudi v evropske zdravstvene sisteme: javno službo razstavlja na posamezne storitve, odpira jih konkurenci ter širi prostor zasebnemu kapitalu in izvajalcem. To ni nevtralen proces modernizacije, ampak spreminjanje razmerja med javno odgovornostjo in zasebnim interesom. Ta ideologija je prodrla tudi v strokovno literaturo. Če zato danes celo osrednje mednarodne institucije opozarjajo na selekcijo bolnikov, dvojno prakso, neenakost in izgubljanje javnega nadzora, imajo ta opozorila dodatno težo. WHO Europe denimo opozarja, da lahko vključevanje zasebnih izvajalcev zmanjšuje nadzor države nad mrežo ter spodbuja selekcijo donosnejših bolnikov in storitev.

Tu je bistvo mojega nesoglasja z Lipnikom. Spopadata se dve ideji zdravstva. Po prvi je zdravstveno varstvo javna služba, za katere celoto odgovarja država, zasebni izvajalci pa so lahko njeno nadzorovano dopolnilo. Po drugi je zdravstvo trg storitev, država predvsem njihov plačnik, izvajalci pa tekmujejo za javni denar. Menim in pri tem nisem osamljen, da mora biti trg podrejen javni zdravstveni službi, ne javna zdravstvena služba trgu.

Pacientu je lahko danes res vseeno, kdo ga zdravi. Državi pa ne sme biti vseeno, ali bo jutri še obstajala zdravstvena služba, ki bo vsem zagotavljala potrebno zdravljenje, tudi kadar njegovo izvajanje ni donosno.