Ko je bila novela zakona o zdravstveni dejavnosti leta 2025 sprejeta, nas ni bilo malo, ki smo lahko brez velikih premislekov očitno pravilno sklenili, da je v nasprotju z ustavo. Ta novela je namreč, kot je dobro znano, zdravstvenim delavcem onemogočila delo zunaj matičnih ustanov ali pa je omogočala tako delo le pod zaostrenimi pogoji. A je s tem zelo na glas kršila zelo jasno in razumljivo pravico, to je pravico do proste izbire zaposlitve, ki je ustavna pravica. Ustavno sodišče bi tako lahko brez slabe vesti in zelo na kratko zapisalo, da je zahteva iz novele protiustavna, in se ne bi ob tem kaj veliko oglašalo, čeprav je ta prepoved ključna novost v tej noveli, brez katere tudi novela nima več smisla.

Pa ustavno sodišče vseeno ni moglo molčati in je zapisalo, da je krepitev sistema javnega zdravstva ustavno dopustna in da sta zato ureditev zdravstva iz novele in sam cilj novele primerna. Ta ključni cilj zdravstvene reforme in novele pa je razmejitev javnega zdravstva od zasebnega, kar naj bi tudi v skladu z ustavo krepilo javno zdravstvo. Le prepoved dela ni nujna in bi jo lahko nadomestili z blažjimi ukrepi. Da bi stvar dokončno zapečatili, se je oglasila še predsednica Republike Slovenije. Dejala je, da je novela zakona v bistvu naravnana v pravo smer: razmejitev javnega zdravstva od zasebnega. Na žalost se je s to podporo pridružila številnim, ki ne razumejo definicije javnega zdravstva in javnega sektorja ter delajo s tem škodo slovenski družbi nasploh, v zdravstvu pa onemogočajo racionalne in vzdržne ekonomske in organizacijske rešitve.

Če trdimo, da se javno zdravstvo krepi z razlikovanjem med javnim in zasebnim zdravstvom, je to namreč tako, kot če bi trdili, da razmejevanje med Štajersko in Dolenjsko krepi Slovenijo na meji med njo in na primer Avstrijo ali Madžarsko. Ustavno sodišče se je namreč podalo z besedami daleč čez meje nujnega in zlasti znanja, ki ga imajo pravniki. No, tudi gospa predsednica je pravnica, kar bi morala vsaj včasih upoštevati tudi pri sebi.

Solidarnost definira javno zdravstvo

Javno zdravstvo je namreč definirano s solidarnostjo. Solidarnost je uresničljiva oblika uveljavljanja načela enakosti, ki je zgolj utopičen koncept. K uveljavljanju enakosti pa se nekatere družbe trudijo, ker niso zadovoljne z obliko odnosov, ki jih vsiljuje trg. Ta v razmerah popolne konkurence uveljavlja načelo enakopravnosti: za enako ceno enako blago. Če je cena ravnotežna, tisti, ki je pripravljen plačati ravnotežno ceno, blago tudi dobi. Trg torej uresničuje v tem primeru načelo dostopnosti, ki je eno temeljnih načel tudi v javnem zdravstvu. Vendar trg pri tem dela razlike med posamezniki glede na njihove dohodke in možnosti nakupov. Zato je evropski pozni srednji vek prinesel v zgodovino načelo solidarnosti. Namesto načela »za enako ceno enako blago« so pri nekaterih človekovih potrebah začeli udejanjati načelo »za enako potrebo enako blago«. Gre za zgodovinsko možno obliko uresničevanja načela enakosti med ljudmi – solidarnost. V zdravstvu tako danes okoli 50 držav od 200, kolikor jih je na tem svetu, poskuša zdravstveni sistem prilagoditi tako, da namesto tržnih odnosov gradi šest oblik solidarnosti: med bolnimi in zdravimi, med bogatejšimi in revnejšimi, med starimi in mladimi, med zaposlenimi in brezposelnimi, med podeželani in mestnimi prebivalci ter med moškimi in ženskami.

Solidarnost je mogoče uresničevati v zdravstvu le s prelivanjem dohodkov in/ali stroškov zdravstvene dejavnosti. Tako na primer zdravi plačujejo za zdravstvo, četudi niso bolni, kar je osnovna oblika solidarnosti v zdravstvu. Zato potrebujemo mesto tega prelivanja, ki je lahko posebni sklad, kot je slovenski ZZZS, ali državni proračun. V nobenem primeru ne gre za »pravo« zavarovalnico. Pri tem kriterij plačevanja za posameznika ni več kriterij porabe. Slednja je lahko le kolektivna, plačevanje v sklad pa mora biti v neki obliki obvezno za večino prebivalcev. Zaradi slednjega mora biti ta sklad v državni lasti.

Verjetno največji problem javnega zdravstva izhaja iz dejstva, da v njem ne nastaja in ne obstaja mehanizem, ki bi vzpostavljal ravnotežje med obsegi ponudbe zdravstvenih dobrin in obsegi povpraševanj po teh dobrinah s strani dejanskih in potencialnih uporabnikov kot posameznikov.

Pri nas tako denar za zdravstvene dobrine zbiramo s prispevki, ki jih obvezno plačujejo vsi iz delovnih dohodkov, potem pa ga kolektivno porablja ZZZS. Ta bi moral biti kupec (ker se odloča, katere zdravstvene dobrine bo kupil), plačnik (ker razpolaga z denarjem, zbranim s prispevki, in določa cene) ter nadzornik (ker mora dobiti storitve po obsegu in kakovosti, kot jih je plačal). Mimogrede naj poudarim, da kupec nadzira izvajalce, ali so opravili storitve, za katere so plačani, in ne uporabnikov – bolnikov. Ali so ti res na bolniškem dopustu, bi morali nadzirati izvajalci, ki spremljajo potek njihove bolezni in določajo po zdravstvenih kriterijih tudi konec obravnave. Zato so odločitve ZZZS, da vpeljejo »laične nadzornike« uporabnikov na bolniški odsotnosti, posledica hudega nerazumevanja ljudi z ZZZS glede njihove vloge v zdravstvenem sistemu. ZZZS nima pravice nadzorovati uporabnikov, ker ni strokovno podkovan, da bi odločal o obravnavah bolnikov. To lahko dela le zdravstveno osebje. ZZZS pa mora nadzorovati izvajalce, ali so v resnici naredili tisto, za kar so plačani. Sem sodi tudi nadzor nad bolniškimi odsotnostmi, ki jih odobrijo izvajalci.

S solidarnostjo se spremeni stran povpraševanja po zdravstvenih dobrinah. Kupec ni nič več posameznik, ki kupuje v okviru svojih potreb, dohodkov in njemu znanih cen ter maksimira pri sebi korist od zdravstvenih dobrin, takih kupcev pa je na trgih zdravstvenih dobrin na tisoče, milijone. Ob solidarnosti je kupec lahko le eden, ki bi moral vedeti, kaj ljudje potrebujejo za zdravje, koliko denarja ima na voljo in kakšne cene naj prizna izvajalcem. Namesto običajnega potrošnika, ki maksimira korist od zdravstvenih dobrin, je na strani povpraševanja gospodarska organizacija, rekel sem sklad, ki od državljanov kot obveznost (z neko obliko davkov, pri nas s prispevki) zbira dohodke in potem kupuje kolektivno. Tako se plačila posameznikov v tako organizacijo izvajajo po enih kriterijih, nakupi te organizacije za posameznike pa po drugih kriterijih. Kot mesto prelivanja dohodkov in/ali stroškov deluje sicer neprofitno, saj cilj tega sklada ni zaslužek, ampak prelivanje, a pri nakupih zdravstvenih dobrin minimizira stroške in s tem posredno maksimira dobiček iz dejavnosti, ki jo opravlja. Pri tem pa potrošnik ve za svoje potrebe po zdravstvenih dobrinah, taka gospodarska organizacija pa ve za omejitve, ki izhajajo iz njenih prihodkov in cen zdravstvenih dobrin, ne pa za zdravstveno stanje vsakega posameznega uporabnika zdravstva. Zato tudi ne nastaja klasično povpraševanje, kot je značilno za trg. Lahko rečemo, da v solidarnih zdravstvenih sistemih tržno povpraševanje ljudi, uporabnikov zdravstvenih dobrin, sploh ne nastaja. V zdravstvenih sistemih s solidarnostjo torej razpade »pol trga«, saj je vsak trg odnos med povpraševanjem in ponudbo.

Učinkovitost je kriterij za izvajalce

Takšna natančna definicija solidarnosti in s tem tudi javnega zdravstva pokaže, da je javno zdravstvo v celoti (!) definirano znotraj preoblikovanja povpraševanja iz tržnega v kolektivne nakupe. Razmere, v katerih ljudje kupujejo zdravstvene dobrine na trgu vsak zase ali v katerih državljani kupujejo zdravstvene dobrine kolektivno, niso odvisne od organiziranja ponudbe oziroma tako imenovanih izvajalcev v zdravstvu. Pri tržnem zdravstvu uporabniki kot kupci s preferencami, dohodki in poznavanjem cen zdravstvenih dobrin neposredno vstopajo prek povpraševanja na trg in se tam soočajo z izvajalci, ki s prodajami maksimirajo dobičke in med seboj konkurirajo, saj trg brez zasebnih, z dobički vodenih ponudnikov sploh ne more delovati. Pri javnem zdravstvu pa dohodke najprej centraliziramo v skladu, da bi uresničili solidarnost, potem pa sklad nastopa nasproti izvajalcem kot kupec in se na dokaj običajnem trgu sooča z izvajalci, ki s prodajami maksimirajo dobičke in med seboj konkurirajo.

Seveda lahko domnevamo, da so tako v tržnem kot v javnem zdravstvu na strani ponudbe na trgu običajni tržni ponudniki, ki se na višje cene odzivajo z večjimi količinami, ker maksimirajo dobiček. Ob tej domnevi ne moremo skleniti, da se je za uveljavljanje solidarnosti in prek nje javnega zdravstva kar koli spremenila ponudba zdravstvenih dobrin, ki je značilna tudi za tržno zdravstvo. Edina posebnost za te ponudnike je dejstvo, da se na trgu soočajo z monopolnim kupcem, torej monopsonistom, in ne z veliko množico posameznikov, ki se odločajo o nakupih vsak zase in v okviru njihovih omejitev.

V bistvu je treba javno zdravstvo in tržno zdravstvo razumeti kot komplementarna sistema in ju tako tudi organizirati.

Zavedati pa se moramo, da trg niti v teoriji niti v praksi ni popoln. Najprej, obstajajo tržne nepopolnosti. Gre za monopolne oblike, javne dobrine, zunanje učinke in nepopolne informacije. Vse to naj bi kvarilo delovanje trga v smeri družbene učinkovitosti. In vse to srečamo tudi v zdravstvu. Zato ostaja vprašanje, ali tržne nepopolnosti mogoče zahtevajo, da je stran izvajalcev tudi del uresničevanja solidarnosti in s tem javnega zdravstva. Monopoli oziroma nepopolna konkurenca so značilni tudi za zdravstvo. Monopoli dajejo z vidika družbe premalo blaga na trg, da lahko dosegajo visoke cene in monopolne dobičke. A kolektivni kupec v javnem sistemu kljub monopolom lahko izvede prelivanja, značilna za solidarnost, monopole pa pokori z regulacijo cen in v skrajnem primeru z izvajalci v državni lastnini, ki potem sledijo kolektivnemu kupcu, ki je tudi v državni lasti. Vendar vse to velja tudi za tržno zdravstvo in ni del uveljavljanja javnega zdravstva, čeprav lahko vodi tudi do izvajalcev v državni lasti.

V zdravstvu je veliko javnih dobrin v obliki tako imenovanih klubskih dobrin (bolniške sobe, aparati, tudi nekatere storitve). Če javne dobrine prepustimo trgu, jih bo z vidika družbe premalo, ker bo ponudba sledila zgolj kupcem z denarjem, ne pa vsem tistim posameznikom, ki bi imeli korist od njih, čeprav jih sicer ne bi kupili. A kolektivni kupec jih lahko kupuje prek višjih cen zdravstvenih dobrin ali večjih nakupnih količin. Vendar gre tudi pri tem za družbeno učinkovitost in ne za solidarnost kot lastnost javnega zdravstva. To tržno nepopolnost je mogoče preseči tudi zgolj z zasebnimi izvajalci. Podobno velja za pozitivne zunanje učinke, pri čemer trg tudi vodi do premajhnih količin dobrin. Tak je primer cepljenj, pri katerih lahko kolektivni kupec prek cen, števila vključenih izvajalcev in količin nakupov zagotovi učinkovite obsege dejavnosti. Državna intervencija lahko prek državne lastnine rešuje tudi najbolj problematične probleme nepopolnih informacij, ampak tudi ta državna lastnina nima zveze z uveljavljanjem solidarnosti. V vseh navedenih primerih vidimo, da nakupne odločitve in državna lastnina omogočajo tudi v zdravstveni dejavnosti zgolj povečanje učinkovitosti, a na enak način, kot delajo v tržnem zdravstvu, in brez vpliva na uresničevanje solidarnosti in s tem javnega zdravstva.

Obstoj državnih izvajalcev v javnem zdravstvu lahko upravičujemo tudi z njihovo optimalno velikostjo. Timi splošnih, vaških, družinskih in pogosto tudi specialističnih izvajalcev so sestavljeni v veliki meri zgolj iz delovne sile (zdravnika, sestre, administratorja), ki povzročajo v večji meri variabilne stroške, ki ne zahtevajo dejavnosti v velikem obsegu. Taki timi so zato racionalni, če temeljijo na zasebni lastnini. Tudi za njihovo ustanavljanje ni potrebno več kapitala, za dostopnost pa potrebujemo večje število takih timov. Potrebujemo pa točke s koncentrirano dejavnostjo, kot so naši zdravstveni domovi. Tu je državna lastnina smiselna in upravičena, saj te točke regulirajo tudi mrežo in dostopnost, hkrati pa prevzemajo obravnave, ki so kapitalsko zahtevnejše (laboratorije in podobno). Bolnišnice so kapitalsko zelo zahtevne, imajo visoke fiksne stroške in so del zelo regulirane mreže. Državna lastnina takih izvajalcev je zato smiselna. A obstoj državnih izvajalcev zaradi optimalne velikosti upravičuje njihov obstoj tudi v tržnem zdravstvu.

Ker govorimo o izvajalcih znotraj mreže javnega zdravstva, ki imajo odnos s kolektivnim kupcem, je razumljivo, da zasebni izvajalci niso niti pripravljeni niti sposobni vedno sprejeti zahtev, ki izhajajo iz kupoprodajnih odnosov s kolektivnim kupcem. Tedaj pač ne sodelujejo kot izvajalci v javnem zdravstvu in so v celoti usmerjeni v tržni del zdravstva, ali pa sprejemajo samo omejene omejitve delovanja znotraj javnega zdravstva. Ta svoboda izhaja iz njihove zasebne lastnine. A tedaj ti izvajalci tudi ne vplivajo na solidarnost kot definicijsko lastnost javnega zdravstva.

Ta pregled delovanja izvajalcev v zdravstvu vodi do štirih sklepov. Prvič, čeprav trg temelji na zasebni lastnini ponudnikov, so v zdravstvu izvajalci lahko zasebni ali državni (pri nas jim pravimo javni, kar je dediščina iz samoupravnih časov). Drugič, različne lastninske in organizacijske oblike izvajalcev ne vplivajo na solidarnost kot temeljno lastnost javnih zdravstev. Tretjič, različne lastninske in organizacijske oblike zdravstvenih izvajalcev so posledica iskanja učinkovitosti v ponudbi zdravstvenih dobrin. In četrtič, vsi navedeni sklepi veljajo tako za javno kot za tržno zdravstvo.

Dostopnost je problem javnega zdravstva

Verjetno največji problem javnega zdravstva izhaja iz dejstva, da v njem ne nastaja in ne obstaja mehanizem, ki bi vzpostavljal ravnotežje med obsegi ponudbe zdravstvenih dobrin in obsegi povpraševanj po teh dobrinah s strani dejanskih in potencialnih uporabnikov kot posameznikov. V tržnem zdravstvu je to trg, ki prek vzpostavljanja ravnotežnih cen usklajuje tudi razkorak med obema obsegoma ter zagotavlja dostopnost do zdravstvenih dobrin. V javnem zdravstvu pa na eni strani nastaja neomejeno povpraševanje uporabnikov (bolnikov) po zdravstvenih dobrinah, ker posamezni uporabnik upošteva zgolj svojo potrebo, ni pa mu treba upoštevati njegovega dohodka in cen zdravstvenih dobrin, in na drugi strani omejena ponudba. Na strani povpraševanja je tako zaradi solidarnosti, na strani ponudbe pa je tako zaradi redkosti dobrin nasploh, kar še vedno obvladuje človekovo življenje.

V javnem zdravstvu je to uskladitev mogoče vzpostavljati le na določen administrativni način oziroma s pomočjo državne intervencije, saj solidarnost onemogoča nastajanje cenovno elastičnega povpraševanja in delno tudi cenovno elastične ponudbe. Pri nas je to tako imenovani splošni dogovor, katerega deležniki so delno s strani povpraševanja in delno s strani ponudbe ob odločilni vlogi države. Rekel bi, da objektivne tržne procese v javnem zdravstvu nadomeščamo z zelo nepopolnimi procesi državne intervencije in usklajevanja subjektivnih interesov. Javno zdravstvo je zato obsojeno na čakalne vrste, pri slednjih pa ostaja prostor za tržno zdravstvo. V bistvu je treba javno zdravstvo in tržno zdravstvo razumeti kot komplementarna sistema in ju tako tudi organizirati.

Razmejevanje javnega in zasebnega v zdravstvu torej ne more krepiti javnega zdravstva, ker ta razmejitvena meja preprosto ne opredeljuje mej javnega zdravstva.

Pri tem si v javnem zdravstvu lahko pomagamo tako, da na strani povpraševanja posameznih uporabnikov izvajamo določeno selekcijo z doplačili, odbitki, vratarstvom, mrežami izvajalcev in v najmanj želeni obliki s čakalnimi vrstami. S to selekcijo sklad kolektivne potrošnje v zelo omejeni meri povpraševanja posameznikov, ki izražajo več ali manj le njihovo korist, ki jo imajo od zdravstvenih dobrin, usklajuje s svojimi odločitvami in zlasti z možnostmi nakupa zdravstvenih dobrin. Na strani ponudbe pa s plačevanjem izvajalcev z glavarino in po skupinah primerljivih primerov. Vendar nobena od navedenih nadomestnih oblik trga, ki jih uporabljamo v javnem zdravstvu, ni povezana s solidarnostjo, ki definira javno zdravstvo. V bistvu gre za simuliranje elementov trga, ki na strani povpraševanja uporabnikom – ti so največja skupina zasebnih deležnikov v javnem zdravstvu – dopovedujejo, da zdravstvene dobrine niso zastonj in da so redke, na strani ponudbe pa izvajalce silijo, da ravnajo skrbno s stroški in da so učinkoviti. Vseh teh oblik v javnem zdravstvu ne uporabljamo zato, da bi krepili solidarnost, ampak zato, da bi omilili negativne posledice uveljavljanja solidarnosti kot temeljne lastnosti javnega zdravstva.

Nasprotje javnega zdravstva je torej tržno in ne zasebno. Javno zdravstvo uresničujemo z uveljavljanjem solidarnosti na strani povpraševanja po zdravstvenih dobrinah (kriterij plačevanja ni enak kriteriju porabe) in ne pri njihovi ponudbi, kjer so ponudniki lahko državni (javni) ali zasebni, kriterij za izbiro lastnine izvajalcev pa ni solidarnost, pač pa učinkovitost. Celo obseg sredstev, ki jih v družbi namenjamo za kolektivne nakupe zdravstvenih dobrin, ni povezan s solidarnostjo, saj je samo agregat, ki ga moramo primerjati z agregatom sredstev za zdravstvo, ki jih v tržnem zdravstvu namenijo za zdravstvene dobrine posamezniki. Ta agregat pa moramo primerjati s številom izvajalcev, njihovo učinkovitostjo, obsegom proizvajalnih sredstev ter delovne sile, ki jih uporabljajo izvajalci, in uspešnostjo zdravstva pri vzdrževanju zdravja uporabnikov. Ampak taka primerjava meri učinkovitost zdravstva in ne meri solidarnosti.

Nakupne odločitve kolektivnega kupca v javnem zdravstvu prek izbora organizacijskih in lastninskih oblik izvajalcev, od katerih kolektivni kupec kupi zdravstvene storitve, torej odločajo tudi o učinkovitosti zdravstva. Tako pri nas ZZZS z odločitvami, od koga bo kupoval zdravstvene storitve, ključno odloča o učinkovitosti našega zdravstva. Razmejevanje javnega in zasebnega v zdravstvu torej ne more krepiti javnega zdravstva, ker ta razmejitvena meja preprosto ne opredeljuje mej javnega zdravstva. Ali povedano drugače, krepitev mej Slovenije s sosednjimi državami ni odvisna od razmejevanja naših pokrajin med seboj. Prej obratno, kar je lahko nauk tudi za odnos med tržnim in javnim zdravstvom, pa tudi vlogo zasebne lastnine v javnem zdravstvu.