Ustavno sodišče RS (US) je pred tednom dni razglasilo odločitev, da je absolutna prepoved dela javnih zdravnikov v zasebnem sektorju, ki jo je uvedla novela Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), neustavna. V neposrednih javnih odzivih je prevladovala ocena, da so v bitki z državo zmagali zdravniki z dvojno prakso in da je sodišče utrlo pot hitrejši privatizaciji javnega zdravstva. Zmota ne bi mogla biti večja: odločba US je bolj kot kadarkoli doslej zaščitila javno zdravstvo. Trditev zahteva nekoliko daljše utemeljevanje.
Dva modela javnega zdravstva
V večini držav Evropske unije je javno zdravstvo sinonim za javno financiranje, medtem ko izvajanje temelji na zasebnih izvajalcih, od katerih država kupuje storitve. Le četrtina držav, med njimi Švedska, Danska, Finska, Španija, Italija, Portugalska in Slovenija, pozna poleg javnega financiranja tudi javno izvajanje zdravstvene dejavnosti. To je pomembno vedeti, ko iščemo primerjave in vzore pri drugih državah.
Javno izvajanje pomeni, da je država nosilec in organizator zdravstvene dejavnosti. To vključuje lastništvo in upravljanje zdravstvenih ustanov, razporejanje in povezovanje izvajalcev v enotno mrežo, dolgoročno načrtovanje kadrov, izobraževanje, raziskovanje, enotne strokovne standarde, delovanje vse dni v letu in krizno odzivanje (n. pr. ob epidemijah). Sistem deluje tudi tam, kjer trg odpove: na podeželju, v nerentabilnih strokah, pri 24-urnih dejavnostih in pri obravnavi najzahtevnejših bolnikov. S tem se preprečuje selekcija pacientov in neenak dostop, ki sta značilna za tržno logiko. Ključno je, da javno izvajanje omogoča dostop do zdravstvenih storitev neodvisno od tržnega interesa.
Razlogi, zakaj večina držav EU ni ubrala poti javnega izvajanja, segajo v njihovo dolgo tradicijo zasebnega zdravstva. Ob vzpostavljanju socialnih držav po drugi svetovni vojni se je politika zaradi pritiska močnih zdravniških cehov odločila zgolj za javno financiranje ob zasebnem ali javno-zasebnem izvajanju, izvajalce pa skuša obvladovati s strogo regulacijo. Zasebno izvajanje pa v sistem neizogibno vnaša tržno logiko: izvajalci so racionalno usmerjeni k povečevanju obsega enostavnejših storitev, selekciji pacientov in maksimiranju dobička, ne pa k dolgoročni stabilnosti sistema.
Pri javnem izvajanju je neenaka dostopnost do zdravstvenih storitev sistemska napaka, ki jo je mogoče odpraviti, pri zasebnem izvajanju pa je neenaka dostopnost posledica poslovnega modela. Javno izvajanje ima torej orodja, da neenakost omeji; zasebni jih nima, ker na njej temelji njegov poslovni model.
Ob postsocialistični tranziciji slovenska politika ni jasno zaščitila javne zdravstvene službe kot temeljne vrednote. Ta neodločnost je dolga leta pošiljala napačne signale in odpirala prostor za podjetniško razumevanje zdravstva, v katerem je bilo javno izvajanje obravnavano kot zgolj ena od možnosti. Tudi ustavna praksa, ki je javni interes sicer priznavala, ni postavljala jasne hierarhije med javnim in zasebnim izvajanjem, zdravstveno dejavnost pa je presojala predvsem skozi prizmo svobodne gospodarske pobude.
Zadnja odločba US je v tem pogledu prelomna: sodišče je nedvoumno povedalo, da je krepitev sistema javne zdravstvene službe ustavna dolžnost države in da svobodna gospodarska pobuda ne vključuje pravice do dela v javni zdravstveni mreži. Gre za pomemben premik, ki poudarja ustavno zaščito javnega zdravstvenega sistema kot javnega dobra.
Dvojna praksa in odločba ustavnega sodišča
Premik vse večjega dela izvajanja javne zdravstvene dejavnosti v tržno se je v Sloveniji zgodil s slabo reguliranim podeljevanjem koncesij, še bolj pa z dvojno prakso vse večjega števila javnih zdravnikov. Dvojna praksa je mehanizem, ki krepi zasebni sektor na račun kanibaliziranja javnega. Za pridobivanje dobička potrebujejo zdravniki podjetniki dolge čakalne dobe v javnem sistemu. Zdravniki z dvojno prakso so utelešenje nezdružljivega konflikta interesov: delajo v javnem sektorju, kjer mnogi med njimi zasedajo vodilne položaje, hkrati pa imajo neposreden osebni interes, da ta deluje čim slabše. Rezultat so nesprejemljive čakalne dobe, deset tisoči bolnikov brez osebnega zdravnika in razgradnja javne mreže, čeprav je zdravnikov in javnega denarja za polovico več kot pred desetletjem, ko so bile težave z dostopnostjo v primerjavi z današnjimi neznatne. To stanje je v znatni meri posledica preteklega ravnanja politike, ki ni znala ali ni hotela braniti osrednjega položaja javne zdravstvene službe.
Civilna družba, ki si prizadeva za krepitev javnega zdravstva, že dolga leta opozarja, da je osrednji in najbolj akutni problem slovenskega zdravstva neurejena meja med javnim in zasebnim izvajanjem. Dokler ta ločnica ostaja zabrisana, je reševanje vseh drugih težav vnaprej obsojeno na neuspeh. V središču te krize stoji dvojna praksa: dokler ne bo odpravljena, bo večina drugih dobronamernih ukrepov lahko zlorabljena v prid nadaljnje privatizacije.
Sedanja vlada je prva, ki se je lotila reševanja tega problema – med drugim tudi s posegom v ZZDej. Prostor ne dopušča naštevanja vseh zakonskih določil, namenjenih temu cilju: jasna definicija javne zdravstvene službe, ki zajema financiranje in izvajanje, neprofitnost dela koncesionarjev v javni zdravstveni mreži in ostre omejitve dela javnih zdravnikov izven matične ustanove s prepovedjo dela pri zdravnikih podjetnikih. V obravnavani odločbi je za zadnji ukrep US ugotovilo, da je neskladen z ustavo in odredilo njegovo odpravo.
Sodišče ni postavilo pod vprašaj javnega zdravstva: nasprotno, jasno je povedalo, da je krepitev javne zdravstvene službe ustavna dolžnost države. Javna mreža je hrbtenica sistema, zasebno zdravstvo pa le dopolnilo. Omejevanje dvojne prakse je ustavno dopustno; razveljavljen ni bil cilj, temveč način njegove uresničitve, ker je prekomerno posegel v pravico do proste izbire zaposlitve. Zakonodajalec mora izbrati drugačne načine.
Dodatni dokaz, da je US v tej odločbi jasno na strani javnega zdravstva, sta zavrnitvi dveh drugih ugovorov. Prvič, pritrdilo je določilu, ki zdravnikom podjetnikom prepoveduje delo v javni zdravstveni mreži, ki bi pomenilo neposredno prelivanje javnih sredstev v zasebni sektor. Drugič, pritrdilo je zahtevi, da mora koncesionar izvajati odobreni program z lastnimi zaposlenimi. US torej soglaša z namenom koncesij, ki se podeljujejo za natančno določen obseg programa, ki ga javni zavodi ne morejo zagotoviti, in za katerega morajo koncesionarji dokazati, da ga lahko opravijo z lastnimi zaposlenimi, ne pa s pogodbenim najemanjem javnih zdravnikov, saj bi to pomenilo kadrovsko siromašenje javne mreže in omogočilo nenamensko širjenje koncesijske dejavnosti.
Kakšni bi bili lahko sprejemljivi ukrepi za omejevanje dvojne prakse?
Ustavno dopustna bi bila zakonska konkurenčna prepoved, ki je uveljavljena v primerljivih državah. Javni zdravnik se v prostem času lahko zaposli kjerkoli, tudi pri zasebnih izvajalcih, vendar ne sme opravljati enakih ali istonamenskih zdravstvenih storitev, kot jih izvaja v okviru javne zdravstvene službe. (V Kanadi celo zasebniki ne smejo opravljati storitev, ki jih izvaja javni sektor.)Takšna ureditev ne prepoveduje dela kot takega, temveč preprečuje konkurenčno ravnanje, ki neposredno škoduje javnemu sistemu. Možne so tudi konkurenčne klavzule v individualnih pogodbah, vendar te delujejo le kot selektivno dopolnilo sistemske konkurenčne prepovedi.
Tako prepoved kot klavzula zahtevata jasno zakonsko opredelitev konflikta interesov, ki ga zakonodaja sicer omenja, vendar ga vsaj v zdravstvu ne določa konkretno. Znane so celo trditve, da konflikt interesov v zdravstvu sploh ne obstaja, saj so potrebe pacientov tako velike, da si javni in zasebni sektor sploh ne konkurirata, temveč se razbremenjujeta. To je idealizirana predstava. Konflikt interesov obstaja, kadar ima posameznik dvojno vlogoin lahko v eni vlogi vpliva na odločanje, ki koristi njegovemu zasebnemu interesu. Ni nujno, da pride do zlorabe – dovolj je možnost vpliva. Konflikt interesa obstaja pri javnem zdravniku, ki lahko vpliva na količino storitev in čakalne dobe, odloča o napotitvah in vpliva na diagnostiko, hkrati pa ima zasebno prakso v isti stroki. To je srž problema dvojne prakse in ga ne bo mogoče obvladovati brez konkurenčne prepovedi.
Odločba Ustavnega sodišča zato ni konec razprave o dvojni praksi, temveč resno vprašanje za politiko: ali je javno zdravstvo pripravljena upravljati in braniti kot javno dobro – ali pa ga bo še naprej tiho prepuščala tržni logiki.