V času sprejemanja še enega interventnega zakona na področju zdravstva ostaja civilna iniciativa Glas ljudstva glas vpijočega v puščavi s trditvijo, da je problem sto štirideset tisoč odraslih in otrok mogoče rešiti takoj, medtem ko zakon prinaša nekaj medlih ukrepov, ki bodo agonijo v najboljšem primeru le upočasnili. Problem je nastal leta 2019 dobesedno čez noč z odločitvijo ministra za zdravje, da zdravniki v primarnem zdravstvenem varstvu lahko odklonijo sprejemanje novih pacientov, ko dosežejo 1895 glavarinskih količnikov (GK), ki ustrezajo 1344 pacientom. Normativ je nastal pod pritiskom zdravniških sindikatov, ki so svojo zahtevo utemeljevali z neznosnimi delovnimi obremenitvami in izgorelostjo zdravnikov.

Kaj ta ukrep pomeni? V primarnem zdravstvenem varstvu dela po podatkih iz decembra 2023 1428 javnih zdravnikov in koncesionarjev, vendar jih kar 670  med njimi dela manj kot poln delovni čas: od 10 do 90%. Zato je pravi podatek za prikaz zmogljivosti število timov, ki pomenijo delo zdravnika z ekipo s polnim delovnim časom. ZZZS plačuje za delo v ambulantah splošne medicine ter v otroških in šolskih dispanzerjih 1186 timov. Enostavna računica pokaže, da bi v primeru, če bi se vsi timi držali normativa, do izbranega družinskega zdravnika ali pediatra lahko prišlo samo 1.594.000 odraslih in otrok,  brez zdravnika pa bi ostalo kar pol milijona (natančneje 496.000) oseb (število prebivalcev je 2.090.000). Ne gre tudi zanemariti, da normativ določa zgornjo mejo, kar pomeni, da bo povprečno število pacientov pri osebnih zdravnikih lahko tudi nekaj manjše in zato število pacientov brez zdravnika še večje. Da je trenutno brez zdravnika »samo« 140.000 pacientov, se moramo »zahvaliti« določilu, da zdravniki lahko odklanjajo samo nove paciente, ne pa svojih dosedanjih. Zato se število povečuje zlagoma z upokojevanjem zdravnikov, vendar ne samo na ta način: nekateri zdravniki zamenjajo ustanovo, v kateri so zaposleni, pri čemer prvi ustanovi prepustijo svoje paciente, v novi pa jih zbirajo samo do normativa. Tudi če prva ustanova uspe zaposliti novega zdravnika, ta praviloma ne bo sprejemal pacientov nad normativom.

Osupljivi podatki ZZZS

Javno dostopni podatki ZZZS  omogočajo prikaz (glej graf) in analizo obremenitev timov v osnovnem zdravstvu. V povprečju ima vsak tim 1640 pacientov (2310 GK), vendar je presenetljiv velik razpon obremenitev med timi. V mejah normativa 1895 GK ali pod njim dela le 140 timov in tudi če izberemo nekoliko višjo mejo pri 2000 GK, dela pod to mejo le 313 timov. V povprečju ima vsak od 313 timov 1173 pacientov oziroma 1654 GK. Ker so med njimi mladi zdravniki, ki šele pridobivajo paciente, lahko pričakujemo, da se bo povprečje postopoma približevalo normativu. Če ga bodo dosegli vsi timi, bo osebnega zdravnika pridobilo še  53.500 pacientov.

Preostalih 873 timov je znatno bolj obremenjenih; v povprečju ima vsak tim 2228 pacientov (3141 GK), kar je 884 pacientov ali 66 % več, kot predpisuje normativ. Tri četrtine zdravnikov torej presega normativ za dve tretjini.  To je seveda povprečje, številni zdravniki, kot je razvidno iz grafa, delajo dvakrat več. (O posameznikih v zadnjih stolpcih, ki delajo tudi petkrat več, tu ne bo govora; med njimi je razvpiti primer Studia R, ki novači paciente na omejeno število koncesijskih timov, nato pa si pomaga z zdravniki brez koncesij, ki so za ZZZS nevidni.) Z vsako upokojitvijo bo kljub nadomestni zaposlitvi 884 pacientov izgubilo osebnega zdravnika!

Graf: Pripad pacientov (izraženih v GK: 1 pacient = 1,41 GK) timom družinske medicine ter otroškim in šolskim dispanzerjem. 

Vir: Spletna stran ZZZS: Število opredeljenih po starostnih skupinah pri aktivnih zdravnikih v v splošnih ambulantah, otroških in šolskih dispanzerjih, 1.12.2023.

glavarinski količniki	število timov
do 500	19
501-1000	19
1001-1500	31
1501-1750	29
1751-2000	215
2001-2250	271
2251-2500	227
2501-2750	181
2751-3000	84
3001-3500	68
3501-4000	23
4001-4500	8,3
4501-5000	4,7
5001-5500	2,6
5501-6000	1
6001-6500	1,8
nad 6501	1,4
skupaj	1187

Obremenitve družinskih zdravnikov v  državah EU

V EU velja splošno načelo, da imajo vsi državljani pravico dostopa do zdravstvene oskrbe. Relevantnih podatkov je malo; nobene države nisem odkril, ki bi z odlokom določala mejo, nad katero zdravniki lahko odklanjajo paciente. Že sam izraz »normativ« je težko najti; edino za Dansko sem našel poročilo, ki omenja normativ 1600 pacientov na osebnega zdravnika.  Za druge države obstajajo podatki o stanju, ki je primerljivo ali slabše kot v Sloveniji z izjemo Nemčije in Avstrije, ki odstopata z velikim številom vseh zdravnikov na prebivalca, ter Portugalske, ki ima nekajkrat več družinskih zdravnikov kot Slovenija: Francija 1975 pacientov na zdravnika (2017), Finska 1900 (2015), Švedska med 2000 in 2130 (2017), Velika Britanija po različnih podatkih od 1700 do 2250 pacientov na zdravnika (2022).

Razvidna je povezava med številom prebivalstva in številom zdravnikov v osnovnem zdravstvu: ob zmanjševanju števila družinskih zdravnikov, kar je trend v večini držav,  se njihova obremenitev povečuje, daljšajo se čakalne dobe, povečuje se obseg dela po telefonu in elektronski pošti in množijo se zahteve po povečanju števila zdravnikov v osnovnem zdravstvu kot ključnemu stebru zdravstvenega sistema. Da, pacienti ponekod občasno sploh ne pridejo do zdravnika, vendar nikjer država tega stanja ni legalizirala.

Kaj sporočajo podatki?

1. Normativ je ustvaril veliko neenakost med dvema skupinama zdravnikov: tistimi, ki vpisujejo paciente na novo, in tistimi, ki ne morejo odslavljati »presežnih« pacientov iz obdobja pred normativom. Ti slednji imajo v primerjavi s prvo skupino najmanj dve tretjini več pacientov. Neenakost bo trajala od nekaj let do nekaj deset let vse do upokojitve zdravnika ali osipa pacientov zaradi smrti ali drugih vzrokov. Zelo verjetno bi izpodbijanje ukrepa, ki je povzročil neenake posledice za zaposlene na enakih delovnih mestih, na sodišču uspelo. 
2. Hvaležni moramo biti trem četrtinam družinskih zdravnikov v osnovnem zdravstvu, ki ostajajo lojalni svojim bolnikom in ne poskušajo zmanjšati svojih obremenitev. Njihovo dolgoletno delo s tolikšnim številom bolnikov in podobno stanje v drugih državah EU ne gre zlorabiti za dokazovanje, da bi toliko lahko delali vsi, saj so tudi v drugih državah vse glasnejše trditve o preobremenjenosti in izčrpanosti. Dovoljujejo pa nam trditev, da je bil 40% nižji normativ (postavljen na levi rob Gaussove krivulje na grafu),  pretiran in slabo utemeljen ukrep, tudi če odmislimo njegov glavni negativi učinek: paciente brez izbranega zdravnika. V jeziku gospodarstva: kateri delodajalec lahko čez noč dopusti tolikšno zmanjšanje količinske proizvodnje? Trdimo lahko, da je država to neargumentirano omogočila zaradi neznanja in strahu pred sindikati, manjšina zdravnikov pa to uveljavlja, čeprav zato pacienti ostajajo brez zdravnika.
3. Normativ bo potrebno zvečati, če ne drugače, na sodišču, ker posega v ustavno zagotovljeno pravico. Potrebno ga bo spremeniti tudi zato, ker zahteva 400 dodatnih zdravnikov v osnovnem zdravstvu, kar ob vseh drugih zahtevah (razvoj medicine, investicije, večje plače) država ne bo mogla zagotoviti vsaj deset let. Ali bo dotlej vztrajala pri kratenju ustavnih pravic državljanov?
4. Verjeti moramo trditvam slovenskih družinskih zdravnikov o preobremenjenosti, vendar bi morali rešitev zanjo poleg povečevanja njihovega števila iskati v vsebinskih in organizacijskih dejavnikih in ne v odklanjanju bolnikov.  To nevzdržno stanje je potrebno odpraviti takoj; ni ga mogoče odlagati za leto ali dve ali celo v čas, ko bomo imeli dovolj družinskih zdravnikov; socialna država mora v vsakršnih okoliščinah, ki niso ekstremne, svojim državljanom nuditi enake možnosti dostopa do storitev zdravstvenega varstva.
5. Koliko bi bilo potrebno zvišati normativ? Če bi normativ zvišali od sedanjih 1895 na 2100 GK (1490 bolnikov), kolikor predlaga Glas ljudstva, bi 429 timov, ki danes ne dosega tega števila, skupno ustvarilo dobrih sto tisoč novih mest za paciente. Če pa bi izbrali sedanjo srednjo vrednost, ki jo tudi na grafu prikazuje vrh krivulje, 2250 GK oziroma slabih 1600 pacientov na zdravnika, bi polovica sedanjih timov (584), ki tega ne dosega, ustvarila 157.000 novih mest. Samo po sebi je umevno, da zdravniki, ki že zdaj presegajo tak normativ, ne bi bili dodatno obremenjeni.  Ta normativ bi skupaj z novimi zaposlitvami omogočil znatno manjši normativ za mlade zdravnike vsaj dve leti od začetka zaposlitve, saj porabijo za paciente, ki so zanje vsi novi, znatno več časa. 

Kako dolgo še?

Zdravstvena dejavnost je javna služba, namenjena vsem državljanom. Njeno pomanjkljivo delovanje ogroža delovanje družbe in samo po sebi pomeni izredne razmere. Ker je problem pacientov brez osebnega zdravnika mogoče rešiti, je še bolj nerazumljivo, da vlada odvrača oči od njega. Zakaj se ga otepajo poslanci koalicije? Ali so res bojijo zdravnikov? Tako zelo, da spregledujejo državljane, ki to vztrajno zahtevajo? In koga med njimi pravzaprav, ko pa se za tri četrtine zdravnikov ne  bi nič spremenilo? Če ne iz drugih, bolj utemeljenih razlogov, bi vladi ta ukrep koristil tudi iz političnih razlogov. Z drugimi besedami: zakaj si koplje grob?

Ampak nasloviti je potrebno tudi zdravnike. Ne toliko zdravniške sindikate, ker ti že zaradi narave svoje dejavnosti napenjajo lok do skrajnosti. Bolj je presenetljiva tišina zdravniške zbornice in zdravniškega društva, ki že vrsto let delujeta kot pomožni sindikalni organizaciji, namesto da bi negovali poslanstvo zdravniškega poklica tudi na ta način, da bi priznavali interes pacientov pred interesom zdravnikov. Kaj pa molk republiške etične komisije? Vsa zdravniška telesa, ki bijejo plat zvona ob sporu med Medicinsko fakulteto in kliničnim centrom (sicer utemeljeno), ne vidijo bruna v lastnem očesu.

Zakaj se v podporo pacientom brez zdravnika ne oglasijo zdravniki, ki požrtvovalno skrbijo za veliko več bolnikov, kot jim nalaga normativ?

Kje je varuh človekovih pravic? Kje so zastopniki pacientovih pravic?

In navsezadnje: kje je strokovna in akademska javnost? Ob problemu, ki predstavlja ustavnopravno, moralno  in občečloveško sramoto za državo in domala zločin zoper državljane, ostajajo tiho pravniki, sociologi, filozofi, akademiki in vsa ostala množica intelektualne elite, ki je v majhni državi z nevedno, mediokritetno in lobiranju podvrženo oblastjo še posebej poklicana, da poskuša preprečevati njene napačne odločitve. 

Kako dolgo še?