V tem zapisu bom skušal odgovoriti na nekatere trditve in argumente nasprotnikov uveljavitve pomoči pri prostovoljnem končanju življenje (PPKŽ), ki jo uvaja predlagani Zakon o PPKŽ (ZPPKŽ). Pri tem med »nasprotnike« štejem zdravnike in zdravniške organizacije, ki zakonu nasprotujejo in so svoja mnenja javno predstavili.
Koliko zdravnikov nasprotuje PPKŽ?
Trditve predstavnikov zdravniških organizacij in ustanov, da so zdravniki večinsko proti ZPPKŽ, slonijo na dejstvu, da so jih soglasno sprejela vodstva teh organizacij. To pa ne pomeni, da lahko svoja stališča razglasijo za osebno mnenje velike večine svojih članov. Kolikšen delež zdravnikov podpira ali nasprotuje ZPPKŽ, je možno objektivno določiti samo z anonimnim anketiranjem reprezentativnega vzorca slovenskih zdravnikov, ki bi ga opravila neodvisna zunanja agencija. Ključ do take raziskave ima v rokah Zdravniška zbornica Slovenije, ki edina razpolaga s kontaktnimi podatki vseh zdravnikov. Dokler take ankete ne bo, lahko vsaka stran enakovredno navaja svoje nereprezentativne podatke. Vsaj ena taka anketa je pokazala, da PPKŽ podpira 40 % zdravnikov.
O nesodelovanju zdravnikov pri pisanju ZPPKŽ
Očitek nasprotnikov, da pri pisanju zakona niso sodelovali zdravniki (vselej pozabijo omeniti druge zdravstvene delavce), ne drži. Zdravstveni delavci s(m)o sodelovali, seveda tisti, ki smo soglašali z namenom zakona. Poleg dveh od petih piscev zakona (Dušan Keber, Brigita Skela Savič) so še številni zdravstveni delavci in drugi strokovnjaki svetovali pri posameznih delih zakona.
Ugovor, da pri pripravi zakona niso sodelovali nasprotniki, je absurden: noben zakon ne nastaja tako, da pri pisanju sodelujejo tisti, ki mu nasprotujejo; zanje je na voljo razprava, ko je osnutek napisan. To smo pisci tudi storili: osnutke zakona smo na svojo pobudo predstavili različnim skupinam in organizacijam s področja zdravstva: Komisiji za pravno-etična vprašanja Zdravniške zbornice, Komisiji za medicinsko etiko Republike Slovenije in Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije. Skupaj z Združenjem za anesteziologijo in intenzivno nego smo izpeljali webinar, ki se ga je udeležilo preko 100 zdravnikov. Zakon smo predstavili Društvu zdravnikov družinske medicine na njihovo povabilo. Na podlagi razprav smo v končni predlog zakona vnesli več predlaganih sprememb. Nasprotniki zakona so o zakonu razpravljali na več posvetovanjih: eno je potekalo lani v UKC Ljubljana, dve je organizirala zdravniška zbornica. Na nobeno niso bili povabljeni avtorji ZPPKŽ. Vsaj v enem primeru (UKC) so v publiki prisotnim sodelavcem pri zakonu zavrnili možnost oglašanja, tudi Alenki Čurin Janžekovič, borki za pravico do evtanazije.
O premalo sodelovanja govorijo tisti, ki zakona v nobeni obliki ne bi podprli. Bojana Beović, predsednica Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS): “Če govorimo o osnutku zakona, ki bi bil za zdravnike sprejemljiv, lahko rečem, da za velik del zdravništva zakon ne bi bil sprejemljiv v nobeni obliki.” Igor Švab, dekan medicinske fakultete v Ljubljani: »Glavna varovalka proti evtanaziji in prostovoljnem končanju življenja posameznika (samomoru) je, da zakona ni.«
Kaj naj si ob tem mislim o pozivu Igorja Švaba, da si želi, da bi bil dialog obsežen in dolgotrajen in da bi v njem prišli do skupnega stališča, ki bo sprejemljivo za celotno družbo? Kakšna je vmesna pozicija med dvema izključujočima se pogledoma brez srednje poti? Zagovorniki sprejemamo dejstvo, da mnogih nasprotnikov ne bomo prepričali, da je ZPPKŽ potreben, in tudi oni nas ne bodo prepričali o nasprotnem. Lahko samo z argumenti odgovarjamo na njihove argumente; ta spopad argumentov naj pri ustvarjanju stališča pomaga državljanom, ki nimajo zakoreninjenih stališč o PPKŽ, in političnim odločevalcem.
Argumenti, ki to niso
Začel bom z zastraševanji, neresničnimi podatki in zavajanji nasprotnikov: zakon sili starejše osebe, naj se odločijo za samomor, posnema nacistično zakonodajo, vzpodbuja trgovino s človeškimi organi, rešuje probleme pokojninske in zdravstvene blagajne, postavlja sodelujoče zdravnike v položaj rablja, kalkulira, koliko denarja bo z ubijanjem bolnikov prihranil zdravstveni blagajni (to je še posebej nizkotno, ker vedo, da je ocena finančnih posledic obvezna sestavina predloga zakona) itd. Nasprotniki tudi notorično poudarjajo zlorabe, ki se bojda dogajajo v vseh državah, ki izvajajo evtanazijo, ne da bi predložili verodostojne dokaze. S tem obtožujejo deset tisoče svojih kolegov v drugih državah ter cele zdravstvene, nadzorne in pravosodne sisteme teh držav, da sodelujejo pri velikanskih zlorabah. Pogosto navajajo Nizozemsko, kjer se v uradnih statistikah pojavlja visok delež evtanazij brez soglasja, pri čemer zamolčijo, da v tej urejeni državi registrirajo paliativne sedacije in zdravljenja z dvojnim učinkom, kjer bolnik ali svojci niso dali soglasja in ki so se končali s smrtjo, kot evtanazije brez soglasja. Pri nas o številu takih primerov sploh ni voden register in tudi niso priznani kot evtanazije. Zagovorniki vztrajno ponavljamo, da ni znan niti en primer sodno dokazane zlorabe in posledične sankcije v katerikoli od teh držav.
Zagovorniki smo enkrat uporabili premočno trditev, da “v Sloveniji vlada klima črnih, ilegalnih in protizakonitih evtanazij” in nemudoma doživeli plaz očitkov o strašljivih in neresničnih izjavah. Res je, ne poznamo števila takih dogodkov, vendar izjava temelji na pričevanjih, ki so jih podali slovenski zdravstveni delavci (Zvezdan Pirtošek, Marjan Fortuna, Stanka Popovič) – ne samo o izvajanju paliativnih sedacij brez privoljenja, temveč tudi o aktivnem izvajanju evtanazij. V razvpitem primeru zdravnika Ivana Radana evtanazije brez soglasja niso bile sodno dokazane, vendar je preiskava jasno pokazala, kako jih je mogoče izpeljati in tudi kako jih prikriti. Smo mogoče narobe razumeli predsednika etične komisije Božidarja Voljča, ki je povedal isto v obliki vprašanja: »Ali se sploh zavedamo in vemo, koliko je evtanazije pri nas, ki že poteka – tako na črno?«
Etični kodeks je nad zakonom
Eden od ključnih argumentov nasprotnikov je določilo Kodeksa zdravniške etike, da »zdravnik zavrača evtanazijo in pomoč pri samomoru«. Erik Brecelj je izjavil, da ni noben zakon nad kodeksom medicinske etike in da bi raje vrnil licenco, kot da bi moral zaradi tega zakona kršiti kodeks. Temu mnenju (brez napovedi vračila licence) so se pridružili tudi nekateri predstavniki zdravniških organizacij. Zdravniška zbornica je Brecljevo izjavo promovirala na svoji spletni strani, zato se bo morala javno izjasniti, ali se se strinja s pozivom k nespoštovanju zakonov.
V hierarhiji pravnih aktov je zakon kot državnopravni akt, s katerim se urejajo pravice in obveznosti, nadrejen avtonomnim pravnim aktom pravnih oseb oziroma organizacij, kakršna je zdravniška zbornica. Problematično bi sicer bilo, če bi zakonodajalec posegal na področja, ki so v izključni pristojnosti takšnih organizacij, vendar pa v primeru pomoči pri prostovoljnem končanju življenja ne gre za tak primer. Gre za uresničevanje pravice neznosno trpečega pacienta, ki jo je moč urediti le z zakonom, pri tem pa se zakonodajalec lahko odloči, da bodo v postopku aktivno sodelovali zdravniki in drugi zdravstveni delavci, npr. zaradi varnega izvajanja PPKŽ.
ZPPKŽ upošteva obstoj etičnega trka med osebnimi prepričanji posameznega zdravnika in PPKŽ in na to odgovarja z zagotavljanjem ugovora vesti, ki vsakemu zdravniku omogoča nesodelovanje v postopku. Zato ne drži, da je zdravnik zaradi njega pod »nesprejemljivim pritiskom«. Nasprotniki to vedo, vendar je to zanje premalo; svoje stališče bi radi vsilili tudi tistim zdravnikom, ki tega etičnega trka ne čutijo.
Dokler ni urejena paliativa, ni debate o evtanaziji
To je najpogostejša izjava nasprotnikov. Predlagatelji smo ponosni, da je ZPPKŽ okrepil razpravo o paliativni oskrbi, ki je zelo slabo razvita in bi lahko pomagala večini trpečih oseb v času pred smrtjo. Vendar ne more pomagati vsem. Trditev, da medicina kot veda in zdravstveni delavci kot izvajalci lahko vsakemu bolniku zagotovijo dostojanstven in spokojen konec življenja brez trpljenja, ni resnična in kaže na samoprecenjevanje in nekritičnost nasprotnikov. Ob čakanju trpeče osebe in njegovih svojcev na smrt je to izkusilo veliko državljanov.
Vem, da ni modro, če omenim, kako slabe so današnje možnosti za hiter razvoj paliativne oskrbe, ko je množica pacientov celo brez izbranega zdravnika in so čakalne dobe tako dolge, da se ozdravljive bolezni spreminjajo v neozdravljive. Omenjanje te krize je namreč že sprožilo podtikanje, da zagovorniki to krizo rešujemo z ubijanjem starih in nemočnih bolnikov. Pa naj nasprotniki povedo, kdaj bo po njihovem mnenju paliativna oskrba razvita tako dobro, da bi lahko odprli razpravo o evtanaziji? Čez deset, dvajset let? In kaj bodo od tega imeli bolniki, ki bodo v tem času trpeli, česar tudi dobra paliativna oskrba ne bi odpravila? PPKŽ se je nenazadnje najprej razvila v državah z bistveno boljšo paliativno oskrbo in jo je še dodatno okrepila.
Možnost zlorab
Nasprotniki nenehno navajajo možnost zlorab. Noben zakon zlorab ne more povsem izključiti. Zakon natančno našteva pogoje, ki morajo biti izpolnjeni, da se bolnikovi zahtevi ugodi, zato bodo morebitne kršitve pravočasno prepoznane. Postopek vključuje več različnih strokovnjakov in nacionalno komisijo, ki presoja o vlogi bolnika.
Nekateri opozarjajo na možne zlorabe pri bolnikih z duševnimi boleznimi. Zakon našteva stroge pogoje, kdaj je PPKŽ dostopna duševnemu bolniku. Ali nasprotniki vnaprej izražajo nezaupanje do psihiatrov, ki bodo vključeni v presojo vloge bolnika? Še v večji meri to velja za zastraševanje z zlorabami pri doniranju in transplantaciji organov, ki sta v Sloveniji vzorno urejena. Ali nasprotniki napovedujejo, da bodo njihovi kolegi, ki so pri presaditvi organov nepogrešljivi, izrabljali PPKŽ za nabiranje organov ali trgovanje z njimi?
Nasprotniki tudi napovedujejo, da bo v primeru razkritih zlorab odgovoren tisti, ki je postopek izvedel, torej zdravnik. Še eno zastraševanje zdravnikov, ki bodo sodelovali pri PPKŽ: odgovornost pri PPKŽ je subjektivna in ne objektivna.
PPKŽ naj opravljajo farmacevti
Alojz Ihan je v zadnjem času promoviral tezo, da PPKŽ lahko izvaja tudi kdo drug. Takole pravi: »Pravica do asistence pri samomoru v resnici ne zadeva medicine, medicina je le ena od možnih tehnik izvedbe predlagane pravice. Evtanazija pač nikoli ni spadala med postopke, s katerimi medicina skrbi za zdravje bolnika.« Napačne terminolgije v tej izjavi ne bom komentiral, vsebinsko pa je Ihana zavrnil kar eden od nasprotnikov PPKŽ Pavel Poredoš z izjavo, da je evtanazija povsod po svetu v rokah zdravnikov.
Ihanov namen je preložiti izvajanje PPKŽ na farmacevte in zdi se, da se ta predlog med nasprotniki prijemlje. Pri tem Ihan uporablja slab argument, saj so tudi farmacevti zdravstveni delavci pa tudi izdajanje zdravil je zdravstvena storitev. Hipokratova prisega, če se nasprotniki že sklicujejo nanjo, prepoveduje prav predpisovanje smrtne droge. Nasprotniki PPKŽ, ki v imenu svojih etičnih načel nočejo biti rablji, porivajo storitev v roke farmacevtov: ali jih smatrajo za manj etične osebe kot so oni sami? Kaj pa če bodo farmacevti ugotovili, da jih zdravniki hočejo narediti za zastrupljevalce?
Ihan za vzgled daje Avstrijo, kjer farmacevt izroči bolniku smrtonosno drogo, le-ta pa jo uporabi po lastni presoji in brez uradnih prič. Vendar so tudi v Avstriji v prvi fazi udeleženi zdravniki, ki presojajo bolnikovo izpolnjevanje pogojev za PPKŽ. Pacient, ki so mu odobrili zdravilo, ga prevzame v lekarni in ga uporabi brez prisotnosti prič, kadar se sam odloči. Ko smo pisci ZPPKŽ razmišljali o avstrijskem zakonu, smo presodili, da bi tako ohlapen postopek v naši družbi sprožil plaz (utemeljenih) pomislekov o možnih zlorabah, ki jih prinaša nenadzorovano razpolaganje s smrtonosno drogo v domačem okolju.
Avstrijski zakon omogoča samo samousmrtitev, ne pa tudi evtanazije, na način, da bolnik sam zaužije izročeno drogo, medtem ko ZPPKŽ dopušča tudi evtanazijo in s tem odpravlja diskriminacijo bolnikov, ki smrtonosne druge ne bi mogli zaužiti ali ne bi bili sposobni pritisniti na gumb infuzijske črpalke. Kako to diskriminacijo razrešujejo v Avstriji, ni znano, bo pa verjetno sprožila ustavno obravnavo.
Poleg Avstrije Ihan priporoča tudi zgledovanje po Švici. Tudi tam omogočajo samo samousmrtitev, ne pa tudi evtanazije. Tudi tam sodelujejo zdravniki. V Švici je PPKŽ plačljiva dejavnost, ki jo izvajajo zasebne ustanove, kar je morala doživeti tudi Alenka Čurin Janžekovič. Ali torej Ihan predlaga, da bi PPKŽ postala plačljiva profitna storitev?
Ihanovi predlogi niso nič drugega kot prelaganje dolžnosti na drug poklic, pri čemer nenadoma niso važni niti etični razmisleki niti možnost zlorab. To, da se morda ogreva celo nad tem, da bi PPKŽ prišla v privatne roke – seveda zdravnikov , kar odpira prostor za trgovanje z zdravjem (in smrtjo), pa mu nočem pripisati.
PPKŽ ni zdravstvena storitev
Nasprotniki trdijo, da PPKŽ ni zdravstvena storitev. To ne drži: PPKŽ je zdravstvena storitev in to ne le zato, ker zajema medicinski poseg, medicinsko-tehnične pripomočke in zdravila, temveč zlasti zaradi svoje vsebine.
Res je posledica PPKŽ smrt, vendar smrt ni cilj sam po sebi, temveč skrajni način, kako odpraviti trpljenje. Lajšanje trpljenja spada med zdravnikove osnovne dolžnosti. Tudi paliativna sedacija ali zviševanje doze zdravila z dvojnim učinkom pri bolniku v končni fazi težke bolezni sta namenjena zmanjševanju trpljenja in pogosto, ne pa vedno in ne tako hitro, privedeta do smrti. Nasprotniki vidijo med obema posegoma bistveno razliko zaradi njunega domnevno različnega namena: medtem ko naj bi bil namen PPKŽ usmrtitev, je pri drugem namen lajšanje trpljenja in je smrt zgolj posledica. Razlika je zelo majhna, morda neobstoječa: pri PPKŽ je smrt hotena in vnaprej znana posledica, paliativna sedacija pa dopušča, da zdravnik smrt kot posledico odmisli in jo doživi kot stranski učinek. Gre za etično hipokrizijo, ki zdravniku omogoča samoprepričevanje, da pacienta ni zavestno usmrtil in da ni kršil etičnega kodeksa. Posledica tega stališča je zavračanje PPKŽ in nezadostno lajšanje trpljenja zaradi čakanja na – kot pravijo nasprotniki – naravno smrt. Ali je smrt zaradi dvojnega učinka zdravila res naravna?
Ali lahko verjamemo zdravniku, ki trpečemu bolniku zvišuje dozo zdravila, da je njegov namen izključno samo lajšanje bolečine – in to v času, ko bi priznanje drugačnega namena pomenilo priznanje umora?
Potrebna je sprememba pogleda
Značilno za sporočila nasprotnikov je, da večino časa govorijo o sebi. Govorijo o svojii neomajni zvestobi poklicni etiki, nesprejemljivih pritiskih, o osebnih stresih, o tem, da so varuhi življenja, ne pa prinašalci smrti, in o tem, da bodo njihovi pacienti v njih videli svoje bodoče usmrtitelje. Res je, priča smo tudi drobcem spodobne razprave o nedotakljivosti in svetosti življenja, pri čemer pa ima vsaka stran svoje poglede in se sklicuje na svetovne strokovnjake s področja etike z različno ideološko usmeritvijo.
O ljudeh, ki jim je zakon namenjen, nasprotniki skoraj ne govorijo. Če je že govora o trpljenju, je to abstraktno razmišljanje, da se pomen trpljenja precenjuje, saj je v večini primerov obvladljivo (kaj pa, ko ni?), in da ga ni mogoče objektivno oceniti (seveda, to moramo prepustiti bolniku!). Središče razprav se mora od zdravnika premakniti k trpečemu posamezniku. O vprašanju PPKŽ morajo odločati vsi ljudje in med njimi naj bodo zdravniki samo del skupnosti in ne tisti, ki imajo končno besedo pri vprašanjih življenja in smrti. Zdravniki ne bi smeli pokroviteljsko odmerjati zadnjih dni ali tednov bolnikovega življenja tako, da ga vzdržujejo na meji med znosno in neznosno bolečino ali ne meji med otopelostjo in nezavestjo – in to zato, da bo bolnik umrl zaradi naravnih vzrokov. Bolnikove prošnje za pomoč pri končanju življenja zdravniki ne bi smeli gledati kot na moralno breme, ki jim ga je naložila družba, temveč kot na plemenito in etično pomoč zdravnika svojemu bolniku.
ZPPKŽ podpirata več kot dve tretjini prebivalstva. Večina vprašanih izjavlja, da jih ni strah smrti, saj so se privadili misli na njeno neizogibnost, temveč predsmrtnega trpljenja: bolečin, odpovedovanja telesa in uma, dolgotrajnega umiranja pred smrtjo. Le redki se bodo odločili za PPKŽ, ampak to ne pomeni, da bo ZPPKŽ zakon za peščico ljudi: to bo zakon, ki bo vsem državljanom in državljankam dal pravico do pomoči pri končanju življenja, ki pa jo bodo izrabili le redki. Zaradi zavedanja, da živijo v državi, ki jim bo to omogočila, bodo ljudje z manjšim strahom mislili na konec svojega življenja.
Menim, da bi morali zdravniki smrt tako kot rojstvo sprejemati kot del življenja in da bi lahko brez očitkov vesti pomagali bolniku, ki ne more več prenašati trpljenja. V zdravniških vrstah bi moral dozoreti drugačen pogled na svetost življenja, ki danes s svojo dogmatičnostjo spominja na negovanje svetosti trpljenja. Etična načela se lahko spreminjajo in tudi se, kar dokazujejo zdravniki v državah, kjer je pomoč pri končanju življenja dovoljena.