Zakaj odhajajo družinski zdravniki h koncesionarjem
Povedal bom kar na začetku: želim osvetliti glavni vzrok, zakaj družinski zdravniki zapuščajo zdravstvene domove, pokazati na odgovorne in obsoditi poniglavo iskanje grešnih kozlov. Pokazal bom, da je glavni krivec država na centralni ravni, ker z nedorečeno zakonodajo, zanikovanjem problema in napačnimi ukrepi že vrsto let dopušča in občasno spodbuja odhode javnih družinskih zdravnikov med koncesionarje, ter državo na občinski ravni, kjer je dvesto dvanajst županov podelilo brez kriterijev veliko število koncesij svojim znancem in političnim sopotnikom ter s tem uničevalo lastne zdravstvene domove ali pa domove drugih občin. Za dokazovanje nečesa takega ne gre brez številk in vračanja v polpreteklo zgodovino; bralca pozivam, naj kljub temu vzdrži do konca, saj bom razkril, da je stanje, če uporabim besede predsednika vlade, res »slabše, kot si kdorkoli v tej državi misli«, vendar ne v pomenu, kot si ga je zamislil on, in da za smiselno ukrepanje vlada ne potrebuje dodatne digitalizacije zdravstvenega sistema in razkrinkavanja korupcije, ki razkrita sedi levo in desno od nje; le podatke in dogodke, ki bodejo v oči, mora videti in uvideti, da sistematično in načrtno podpiranje zasebnih interesov ne rešuje, temveč uničuje javno zdravstvo. Ampak najprej nekaj za dvig adrenalina.
Primer Studia R
Družba Studio R d.o.o. je bila še leta 2019 v lasti družinskega zdravnika koncesionarja dr. Primoža Rusa. Sredstva, ki mu jih je dodelil javni plačnik ZZZS, je ustrezal programu enega tima (en zdravnik s sodelavci) in temu je ustrezalo tudi število opredeljenih pacientov: še leta 2019 je obravnaval kakih 1800 pacientov, ki pomenijo 2600 količnikov, številki, ki sta za koncesionarje običajna, vendar znatno višja od normativa 1895 količnikov, ki ga je leta 2017 izboril sindkat družinskih zdravnikov Praktik.um in ga je leta 2019 minister Aleš Šabeder določil za mejo, nad katero zdravniki lahko odklonijo nove paciente.
Leta 2000 je Studio R dobil novega solastnika Gorazda Pereniča, se povezal z drugimi koncesionarji, pridobil program v višini 3,65 tima in začel delovati na treh lokacijah (Horjul, Vrhnika, Komenda). V januarju 2022 je imel 6538 pacientov ali 1790 na tim. V drugi polovici istega leta je pričel naglo povečevati sprejemanje novih pacientov in jih do konca leta podvojili. Samo v letošnjem januarju so jih vpisali dodatnih 2.566, tako da sedaj obravnavajo že 14.390 pacientov, kar ustreza 9,5 timom. ZZZS jim plačuje vse do zadnjega beliča (glej graf) na podlagi letnega splošnega dogovora, ki ga je decembra 2021 blagoslovil minister Janez Poklukar, minister Danijel Bešič Loredan pa ga je septembra 2022 povzdignil v status zakona. Zakon odreja, da mora ZZZS plačati vse opravljene storitve brez zgornje omejitve in brez naraščajočega zmanjševanja cene, kar je veljalo vseh prejšnjih trideset let. Bianco ček torej. Tudi če bo Studio R že danes končal vključevanje novih pacientov, bo leta 2023 od ZZZS dobil skoraj dva milijona evrov. Vendar nima razloga, da bi zaustavil rast.
Za povečani obseg dela se je družba pravočasno pripravila z zaposlovanjem novih zdravnikov. Že decembra 2021 se je dobro obveščeni predsednik sindikata Praktik.um Igor Muževič odzval na na prošnjo Gorazda Pereniča in posredoval članom svojega sindikata oglas za zaposlitev v ordinacijah Studia R. Oglas je ponujal plačo 58. plačnega razreda (bruto dobrih 4000 €), samo tri dni dela v ordinaciji, en dan projektnega dela od doma, en delovni dan po lastni izbiri in kopico drugih ugodnosti. V oglasu preberemo tudi tole: »Vas veže obveznost do ZZZS? Zakonska ureditev predstavlja nepošten pritisk na mlade zdravnike in jih priklepa k določenemu izvajalcu ali regiji. Ne skrbite, mi bomo prevzeli vašo obveznost in uredili vse potrebno za prehod.« Danes podjetje zaposluje enajst specialistov družinske medicine in enega specialista medicine dela. Tudi če Horjul, Vrhnika in Komenda ne bi imeli nobenega drugega družinskega zdravnika, bi za njihovih osem tisoč odraslih prebivalcev zadoščalo šest zdravnikov. Štirje novi zdravniki so lani prišli iz ZD Ljubljana, po eden pa iz ZD Trbovlje in ZD Žalec. Z njihovim odhodom je dest tisoč prebivalcev teh treh mest ostalo brez zdravnikov, razen če se ne odpravijo za njimi – desetine kilometrov stran od doma. To tudi počno, saj jim ne preostane nič drugega.
Studio R ni osamljen primer. Iz ZD Ljubljana je v letošnjem letu odšlo med koncesionarje devet zdravnikov, iz drugih zdravstvenih domov več kot petnajst. Za razumevanje tega procesa se moramo vrniti k začetkom naše države.
Zakaj v novi državi zdravniki niso postali zasebniki?
V večini držav EU so zdravniki v osnovnem zdravstvu večinoma zasebniki, njihove storitve pa plačuje javna zdravstvena blagajna. V Sloveniji smo (so) se ob osamosvojitvi odločili, da naše zdravstvo ne bo samo javno financirano, temveč ga bodo tudi izvajali javni zdravstveni delavci. Ne vem, ali gre zgolj za srečno naključje ali pa je bilo takrat kljub začetni navdušenosti nad blagodatmi kapitalizma in porajajočimi se zasebnimi interesi dovolj modrosti pri piscih zakonov, da so na področjih, ki jih mora kot svojo ključne naloge negovati socialna država, dali prednost javnim izvajalcem pred zasebnimi. Razlika med javnimi in zasebnimi izvajalci je v cilju, h kateremu stremijo; ta cilj jim narekujejo lastniki, ki so v primeru javnega zdravstva državljani: naš cilj so dobre in dostopne zdravstvene storitvah za vse, ki jih potrebujejo. Lastniki v zasebnem zdravstvu so posamezniki ali zasebne družbe, ki jim je poglaviten cilj maksimiranje dobička. V svetovni literaturi prevladujejo dokazi, ki dajejo prednost javnim izvajalcem pred zasebniki; rezultati zasebnikov so v najboljšem primeru podobni, vendar z večjimi stroški in z večjo udeležo plačil iz žepa, oboje ima za posledico neenakost državljanov pri dostopu do zdravstvenih storitev.
Zagovorniki zasebnega izvajanja zdravstvenega varstva bodo seveda vprašali: zakaj pa potem druge države ne sledijo našemu vzgledu? Odgovorov je več. V večini sveta so splošni (družinski) zdravniki domala od Hipokrata dalje zasebniki, nobena socialna revolucija jih ni (vsaj trajneje ne) prestavila med javne uslužbence in taka sprememba (čeprav si jo marsikje želijo) bi med njimi povzročila odpor. Zato se proti prevelikemu povampirjenju trgovanja z zdravstvenimi storitvami borijo predvsem s strogo regulacijo in nadzorom države, pri čemer so različno uspešni. Primer neuspeha niso več samo ZDA, temveč tudi razvite države: celo skandinavske se soočajo s škodljivimi posledicami privatizacije. Vendar se dogajajo tudi spremembe v »našo« smer: individualna svoboda družinskih zdravnikov povsod ugaša, ker jih strokovni in finančni razlogi silijo, da se povezujejo v zdravstvene centre, podobne našim zdravstvenim domovom, lastniki so vse bolj gospodarske in kapitalske združbe, zdravniki pa njihovi pogodbeni nameščenci, ki so s tem izgubili glavno mikavnost zasebništva: razpolaganje z dobičkom. Ta proces se med zasebnimi izvajalci pričenja tudi pri nas; nekateri zasebniki se že vračajo v javno službo.
Javno izvajanje je k nam prinesel socializem v prejšnji državi; to je ključni argument nasprotnikov, zakaj ga je potrebno odpraviti. Dobri poznavalci nas svarijo, naj iz vedra poleg umazane vode ne odplaknemo tudi dojenčka. Ob prednostih javnega sistema pa je veeno treba priznati, da ima tudi pomembne, vendar odpravljive slabosti, ki jih je v glavnem zakrivila država z etatizacijo njegovega upravljanja: odvzemanjem avtonomije, pooblastil in odgovornosti njegovim neposrednim izvajalcem. Žal sedanja vlada celo poglablja etatizacijo, kar je usodna napaka: »podržavljenje« zdravstvene blagajne in televizijsko odstavljanje direktorjev zdravstvenih ustanov vodijo v vsesplošno pasivnost in predajajo orjaški zdravstveni sistem v upravljanje in vodenje peščice politikov z dvomljivim znanjem in vprašljivo moralno integriteto.
Zakaj potrebujemo koncesionarje?
Za začetke nove države je bilo med zdravniki in zdravstvenimi politiki značilno spogledovanje z vzori zahodnih držav, deloma zaradi skomin po izjemno dobrem finančnem položaju zdravnikov v njih, deloma zaradi svetovalcev, ki so ponujali neoliberalne nasvete o vitki državi in o nevzdržnosti javnega financiranja zdravstva na daljši rok. Zasebna praksa je bila takoj dovoljena. »Pravi« zasebniki niso del javne zdravstvene mreže; financirajo se s plačili državljanov iz žepa ali iz zasebnih zavarovanj. V tem besedilu ne bo govora o njih; njihovo delovanje, če je odklopljeno od jasli javnega denarja, je povsem sprejemljivo.
Zakonodaja je v zdravstvo uvedla tudi koncesionarje. Koncesija pomeni zasebno opravljanje dejavnosti z javnimi sredstvi; podeli jo država zaradi potreb državljanov in ne na željo ali zahtevo izvajalca. Na ravni primarnega zdravstva jo podeli občina ob soglasju ministrstva za zdravje; najpogosteje v primeru, če zdravstveni dom ne zmore zagotoviti potrebne dostopnosti do zdravstvenih storitev. Tipičen primer so naselja, ki so oddaljena od zdravstvenega doma in jim koncesionar, ki se naseli med njimi, izboljša dostopnost, vendar na primer za Komendo s kakimi 700 prebivalci zadošča polovična koncesija.
Da se zdravnik odloči, da se bo odzval na razpisano koncesijo, mora v njej videti določene prednosti pred delom v javnem zavodu. Ključna spodbuda, ne pa edina, je dohodek. Premalo prostora imam na voljo, da bi opisal tudi druge, bolj vzvišene motive, s katerimi se zdravniki, ki jim očitajo zaslužkarstvo, branijo pred tem očitkom. Pa se jim ni treba. Mlad zdravnik, ki se po dolgih letih študija ozira, kako bi se najhitreje otresel podnajemništva pri starših in dosegel standard višjega srednjega razreda, lahko brez opravičevanja izbere možnost, ki se mu v danih okoliščinah zdi najboljša.
Danes je med 900 družinskimi zdravniki kar 30 % koncesionarjev, kar je ob razviti mreži zdravstvenih domov in majhnih razdaljah v Sloveniji preveč. Prednosti koncesionarstva so očitno prevelike, dela v javnem sektorju pa premajhne.
Koliko lahko zasluži javni zdravnik?
Oba izvajalca- tako zdravstveni dom kot koncesionar – prejemata od ZZZS za enako delo enako plačilo, vendar je plača javnega zdravnika omejena z zakonodajo in pravili enotnega plačnega sistema javnih uslužbencev. Po specialističnem izpitu so zdravniki družinske medicine uvrščeni v 43. plačni razred, kar v letu 2023 pomeni 2.390 evrov bruto oziroma 1.557 evrov neto plače (Studio R ponuja 1000 evrov neto več). Možnosti za povečanje dohodka na račun večjega obsega dela so bile do nedavna zelo omejene. V prvem desetletju nove države je bilo možno posameznika nagraditi z 20 % plače, vendar je bilo temu namenjeno samo 2 % denarnih sredstev za plače, malo kasneje samo še en odstotek, v času ekonomske krize pa je bilo tudi to ukinjeno. Če bi nekdo res prejel 20 % dodatek, bi deset ali dvajset drugih ostalo brez njega. Zato se jim je večina deloma iz solidarnosti in deloma iz užaljenosti odrekala.
Zaradi akutnega pomanjkanja družinskih zdravnikov, ki ga je leta 2019 povzročil znižan delovni normativ (1,895 količnikov), se od leta 2020 vrstijo spodbude za povečan obseg dela. Leta 2020 je bil uveden 4 do 20 % dodatek za vse člane tima, pri čemer so za najvišji odstotek morali doseči 2400 količnikov. Pri mlajšem specialistu bi to danes pomenilo približno 300 evrov na mesec. Od 1.1.2022 se je plača pri 2400 količnikih povečala za 30% (1000 evrov za mlajšega specialista). Od 1.9.2022 lahko zdravnik pridobi do 2000 evrov neto dodatka k plači, kar pa je težko doseči, saj pomeni bodisi 3900 glavarinskih količnikov (dvakratni normativ) ali pa ustrezno povečanje storitev.
Koliko lahko zasluži koncesionar?
Koncesionar je podjetnik, njegovo delovanje je za razliko od javnih zavodov podvrženo zakonom, ki veljajo za gospodarstvo. Ker pa so njihove storitve plačane z javnim denarjem, jih v številnih državah zavezujejo k neprofitnemu delovanju. Naše ustavno sodišče je pred nekaj leti ta pristop zavrnilo z razsodbo, da koncesionar lahko svobodno razpolaga z dobičkom.
»Poznavalci« navajajo številne možnosti, kako lahko iznajdljiv koncesionar svoje prihodke »optimizira«: z izplačilom minimalne plače, ki mu zmanjša socialne prispevke, z vključevanjem zasebnih izdatkov in investicij med stroške dejavnosti, z varčevanjem pri osebju, materialu in storitvah, ki jih mora pokrivati iz svoje glavarine, z zaposlovanjem sorodnikov in s prelaganjem stroškov na druge izvajalce, kar vse mu povečuje dobiček. Veliko vlogo igrajo tudi storitve, ki jih nekateri koncesionarji nudijo svojim pacientom in ki jih ne krije zdravstvena blagajna. Vse to mu omogoča, da so njegovi dohodki (lahko) bistveno boljši od dohodkov javnega zdravnika. Poleg tega mu koristi tudi vsak dvig plač v javnem sektorju, saj se prenese v zvišano ceno tima.
Nove strategije za privatizacijo zdravstva
Dober namen koncesionarstva v osnovnem zdravstvu se je skozi leta izrodil: veliko se jih je podelilo zato, ker so si to želeli zdravniki in ne zato, ker to narekujejo potrebe ljudi. Večina koncesionarjev deluje v mestih v bližini zdravstvenih domov. Verjetno so v nekaterih primerih izboljšali dostopnost, vendar prepričljivih podatkov o tem ni. Primer Studia R kaže, da dostopnost lahko tudi močno poslabšajo: prebivalci glavnega mesta iščejo pomoč v majhnih krajih na njegovem obrobju.
Število koncesionarjev v osnovnem zdravstvu se v zadnjem desetletju ne spreminja. Za to obstaja razumna razlaga: večina županov je spoznala, da bi nadaljnje podeljevanje koncesij izropalo njihove zdravstvene domove. Ostaja pa neenak položaj javnih zdravnikov v primerjavi s koncesionarji, ker je država ob tem problemu povsem brezbrižna. Posamezne skupine zdravnikov, majhne, vendar z dobrimi stiki s politiko, kapitalom in delom medijev, že več let načrtujejo novo strategijo: stopnjujejo kritiko na račun javnega zdravstvenega sistema in se zavzemajo za status svobodnih zdravnikov, ki se sami odločajo, kaj bodo delali in kje bodo to delali, pacienti bi jih izbirali po lastni presoji, javna blagajna pa bi plačevala vse storitve. To je sistem, v katerem bi bili vsi zdravniki zasebniki, zdravstveni domovi bi izginili in tudi koncesionarji bi bili odveč. Teh pobud, čeprav so nerazumne in neizvedljive, ne gre podcenjevati, saj vzdržujejo prepričanje javnih zdravnikov, da se jim dogaja krivica, in ustvarjajo idealizirano in lažno alternativo obstoječemu sistemu, ki naj bi bil nepopravljivo zavožen. Vnaša tudi zmedo med državljane, od katerih ni mogoče zahtevati, naj se opredelijo, kateri sistem je boljši; njim je v resnici vseeno, ali pridejo do dobre usluge pri javnem ali zasebnem zdravniku, dokler sta obe uslugi brezplačni. Država pa bi namesto njih morala vedeti, da profitni interes zasebnih izvajalcev vselej pripelje do višjih cen zdravstvenih storitev, krčenja košarice zdravstvenih pravic in plačil iz žepa, ki si jih lahko privošči samo manjšina.
Škodljive odločitve ministra Bešič Loredana
Naj ponovim: Minister Aleš Šabeder je leta 2019 sprejel katastrofalno in nezakonito odločitev, da zdravnik pri določenem pragu, ki je bil pred tem temeljito znižan, lahko preneha sprejemati nove paciente. Danes je zato brez izbranega osebnega zdravnika 130 tisoč ljudi, njihovo število pa utegne narasti na več kot tristo tisoč. Da bi ta učinek omilil, je minister Janez Poklukar v splošni dogovor za leto 2022 vnesel določilo, da mora ZZZS plačati brez omejitev vse storitve, ki bi jih nad novim normativom opravili družinski zdravniki. Minister Danijel Bešič Loredan je ta enkratni ukrep spremenil v zakonsko določbo, ki bo veljala vsaj nekaj let. S tem obseg letnega zdravstvenega programa ni več predmet skrbnega načrtovanja, temveč si ga lahko določi vsak izvajalec sam glede na svoje zmogljivosti in ne oziraje se na proračunske omejitve. Za izgube minister že vnaprej določa krivca: to bo ZZZS z minusom v blagajni.
Vnaprej je bilo jasno, da javni zdravniki ob slabi stimulaciji ne bodo povečali svoje produktivnosti, saj bi od povečanih sredstev imela korist predvsem občinska blagajna. Ukrep je na kožo pisan koncesionarjem, ki s povečanimi denarnimi prilivi svobodno razpolagajo. Omejitev predstavljajo samo njihove kapacitete. Družba Studio R je hitro ukrepala: prepričala je več zdravnikov, tudi s pomočjo vplivnega sindikalista in koncesionarja Igorja Muževiča, da so dali odpoved v zdravstvenih domovih in se jim pridružili. Studio R je v polovici leta podvojil letni prihodek, letos ga bo najmanj potrojil. Darilo z neba prepoznavajo tudi drugi koncesionarji. Če bo »poslovni model« Studia R posnemal le del koncesionarjev, bodo zdravstveni domovi v dveh letih izropani, javna zdravstvena mreža pa uničena. Še pred tem jih čaka še eno darilo: napovedujem, da jim bo minister v kratkem predal tudi dobro plačane ambulante za »neopredeljene« bolnike.
Namesto da bi minister za zdravje priznal napačen ukrep in ga preklical, prelaga odgovornost za odhode zdravnikov na direktorico ljubljanskega zdravstvenega doma, češ da jih je zakrivila s slabimi odnosi s podrejenimi. ZD Ljubljana deluje na številnih lokacijah; nobeden od zdravnikov, ki je dal odpoved, ni delal bliže kot nekaj kilometrov od njene pisarne. Ali širim teorijo zarote, če izrazim zaskrbljenost, da smo priča načrtovanemu uničenju zdravstvenih domov?
Kdaj bo predsednik vlade ugotovil, da je izbral ministra za zdravje, ki deluje pod vplivom zasebnih lobijev? Ali pa je nemara to njegova politika?