Nikoli doslej se še nisem strinjal s tolikimi trditvami ekonomista Maksa Tajnikarja kot v njegovem članku v zadnjem Dnevnikovem Objektivu z naslovom Recimo bobu bob – tudi v zdravstvu. Vendar ne z vsemi. Pričujoče besedilo ni niti apologija niti polemika, temveč drugo mnenje o problemih in dogajanjih v zdravstvu, ki jih odpira Tajnikar, in nekaterih drugih, ki jih odpiram sam.  

Tajnikar v uvodu zapiše nekaj pohvalnih stavkov o tem, kako je bil pred dvajsetimi leti zastavljen naš zdravstveni sistem in kako bi lahko dobro deloval, če ga ne bi pričeli razstavljati, kvariti njegove sestavne dele in ga zlagati nazaj v nekaj, kar ni bilo več sistem in je vse slabše delovalo. Kot mikroekonomist vidi razloge v neznanju in nesposobnosti ključnih deležnikov, etatizaciji upravljanja, slabi regulaciji in nadzoru, neracionalni organizaciji zdravstvenih ustanov, nerealnih cenah in nestimulativnem plačnem sistemu. Velika večina tega drži, vendar so te slabosti obstajale od nekdaj, že v prejšnjem družbenem redu, ko smo imeli trikrat manj zdravnikov, pa vseeno ljudje nikoli niso ostali brez zdravnika. Kaj je pripeljalo do tolikšne stopnje moralnega razkroja posameznikov in celih družbenih skupin, da sto trideset tisoč ljudi brez osebnega zdravnika, izbrisanih pacientov, država ne razglasi za ustavno, zakonsko in humanitarno krizo najvišje stopnje, ki jo je potrebno nemudoma razrešiti? Kako je mogoče, da v času, ko bolniki ne pridejo do zdravnika, receptov in zdravil, zdravniški sindikat napoveduje stavko za zvišanje plač svojih najbolje plačanih članov? Kako je mogoče, da oblast stisko zdravnikov (da, tudi med njimi so mnogi v stiski) rešuje ločeno od stiske bolnikov, pri čemer je slednja manj važna, saj jo bodo leto ali dve krpali z ukrepi, za katere že danes vemo, da so nezadostni?

Tajnikar ne vidi skupnega imenovalca, ključnega gibala za negativne pojave, ki jih opisuje. Sam ga vidim. Nobeden od posamičnih ukrepov ne bo zalegel, če kot družba ne bomo dosegli soglasja o njegovem imenu. Imenuje se pohlep.

Plazeča privatizacija

Slovenska država je v času osamosvojitve, ko je z razpetimi jadri zaplula v kapitalizem, storila usodno napako, ker ni odločno izjavila, da bo zdravstvo ostalo javno in bo temeljilo na javnem financiranju in javnih izvajalcih. Premalo natančna opredelitev, kar velja tudi za skromne omembe v ustavi, je dopustila sanjarjenje posameznikov, da je z delom v zdravstvu po vzgledu kolegov iz zahodnih držav mogoče obogateti. Nastajale so pobude za povečevanje obsega zasebnega financiranja in uvajanje zdravstvenega podjetništva. K privatizaciji usmerjeno razmišljanje je vdrlo v zdravniške organizacije in v različni meri prepojilo centre odločanja: zaporedne vlade in ministrstva za zdravje (MZ), parlamentarna telesa in zdravstveno blagajno, zdravniško zbornico in sindikate. Sprožil se je proces, ki ga imenujemo plazeča privatizacija. Res je, da tudi danes večina zdravstvenega denarja in zdravstvenega osebja ostaja v javnem sektorju,  vendar bogatenje zasebnih izvajalcev povzroča frustracije in zavist v javnem sektorju, ki jih ne more odpraviti višanje plač do zgornje meje javnega plačnega sistema. Razlike med dohodki javnih in zasebnih zdravnikov so velike; slaba regulacija in nadzor pa omogočata, da zasebniki tudi iz javnih plačil, ki so enaka za vse, lahko iztisnejo trojne dohodke v primerjavi z javnimi zdravniki. Kolegi milijonarji z jahtami in letali, ne samo enim, so predmet vročičnih sanj zdravnikov na začetku poklicne poti. Zanimanje za pedagoško in raziskovalno delo usiha, gneča nastaja samo pri specializacijah, ki omogočajo dobičkanosno zasebno prakso. V odsotnosti pravih motivacij se produktivnost nagiba k zasebnikom. 

Ali to pomeni, da privatizacija ni problem, temveč rešitev?  Pacientu je vseeno, ali pride do storitve pri javnem ali zasebnem zdravniku, dokler jo plača javna blagajna. Ne sme pa to biti vseeno socialni državi. 

Plačniki zdravstvenih dajatev so izvorni lastniki javnega zdravstvenega sistema, država s celotno izvajalsko strukturo mora izpolnjevati njihovo ključno zahtevo: dostopne in kakovostne zdravstvene storitve. Lastniki v zasebnem zdravstvenem sistemu imajo kot podjetniki drugačen cilj: ustvarjanje dobička. Kaotično mešanje javnega in zasebnega sistema je privedlo do konflikta med cilji pacientov in cilji javnih izvajalcev: vse več izvajalcev daje prednost boljšemu zaslužku in ubira bližnjice do podjetništva. Odliv zdravnikov iz javnega v zasebni sektor narašča, čemur prej ali slej sledi tudi javni denar. Geslo »denar sledi bolniku« se spreminja v geslo »denar sledi zdravniku«. Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je izjavil,  da odhajanja zdravnikov iz javnega zdravstva med zasebnike ni več mogoče zaobrniti. Obremenitve zdravnikov, ki ostajajo, se povečujejo, vendar gnev pacientov, ki vse težje pridejo do storitev v javnih zavodih, leti nanje. Po krivici: so namreč tisti, ki vztrajajo na okopih javnega sistema.

Uvajanje podjetništva v zdravstvo pomeni zamenjavo cilja zdravja s ciljem dobička. To bi morali razumeti vsi tisti, ki načrtujejo zdravstvene reforme. Če bi vse javne izvajalce spremenili v podjetnike, bi se storitve bistveno podražile, tiste, ki ne prinašajo dobička, bi usahnile, zdravstveni sistem bi prenehal biti sistem. 

Ali so okvare sestavnih delov zdravstvenega sistema, ki jih opisuje Tajnikar, res napake ali pa gre za načrtovano prepuščanje javnega zdravstva spontanemu razpadu? Vsi odkloni, ki jih opisujem v naslednjih odstavkih, podpirajo privatizacijo ali vsaj ne krepijo solidarnega javnega zdravstva. 

Nepravično zbiranje sredstev za zdravstveno varstvo

Malokdo ve, da obvezni zdravstveni prispevek ni pravična dajatev. Res je v odstotku na plačo enak za vse in torej proporcionalen, vendar se zaradi izključitve iz davčne osnove spremeni v regresivnega: osebe v najvišjem davčnem razredu dejansko plačajo samo 50 % prispevka, osebe v najnižjem davčnem razredu pa kar 84%.  Dopolnilno zavarovanje, stanje še poslabša:  resda je boljše kot doplačila, zaradi katerih je bilo uvedeno, vendar je zaradi enakih premij močno regresivno. Obe dajatvi skupaj odvzameta posamezniku iz najnižjega davčnega razreda trikrat večji odstotek dohodka kot nekomu iz najvišjega razreda (10 % proti 3,5%). To nas uvršča med države z najbolj krivičnim financiranjem zdravstva. Ob vsem tem pa najpremožnejši zahtevajo še »socialno« kapico, ki bi pomenila, da od določene višine dohodka ne bi prispevali za zdravstvo ničesar več. Nasprotno od tega Svetovna zdravstvena organizacija priporoča vsem državam, naj bodo zdravstveni davki oziroma prispevki progresivni, torej naj v odstotku naraščajo z naraščajočimi dohodki.

Prizadevanja za odpravo dopolnilnega zavarovanja, v resnici gre za ukinitev doplačil, ki bi odpravilo potrebo po tem zavarovanju, trajajo že dvajset let. Številne vlade jo pred volitvami obljubljajo, nato pa izdajo volivce. Zasebne zavarovalnice niti ne prikrivajo svojih lobističnih stikov; občasno prispevajo tudi kakega kandidata za ministra. Za celovito odpravo regresivnosti financiranja pa bo treba spremeniti tudi obvezno zavarovanje.   

Zasebno zavarovanje za preskakovanje čakalnih vrst

Zasebne zavarovalnice so odkrile še eno nišo za pobiranje denarja iz žepa državljanov: zavarovanje za preskakovanje čakalnih vrst v javnem sistemu. Ponujajo zavarovanje za prve preglede in diagnostične preiskave z dolgimi čakalnimi dobami. Zavarovanci na tak način hitro pridejo do diagnoze in se takoj uvrstijo na seznam za operacijo, če jo potebujejo. Zavarovanje je neetično, saj vzpostavlja neenako dostopnost do javnih storitev. Če že obstaja, bi moralo pokriti celotno obravnavo od pregleda pri specialistu do končnega zdravljenja. Še bistveno bolje pa bi bilo, da bi se čakalne dobe na prve preglede in preiskave skrajšale na mesec dni, saj se v tem primeru ljudje ne bi zatekali k preskakovanju čakalnih vrst. Vendar se vrste celo podaljšujejo; pri tem ni mogoče izključiti sprevrženih motivov zdravnikov, ki delajo tako v javnem kot zasebnnem sektorju.  

Koncesije za odlivanje javnega denarja

Koncesija je oblika zasebnega izvajanja javne službe; podeli jo država, kadar je to v interesu pacientov. Vendar se je v četrt stoletja podeljevanje koncesij dodobra izrodilo: niso več namenjene za pokrivanje vrzeli v javnem sektorju, temveč za odliv dejavnosti iz javnega v zasebno zdravstvo.  Država in občine se sploh ne trudijo, da bi nove koncesije kakorkoli utemeljile. Pogodbe so napisane tako, da se koncesionarji lahko izognejo delu, ki ga morajo opravljati javni zdravniki na gravitacijskem območju občin, na primer dežurstvu. Koncesionarji delajo na pragu javnih zavodov ali kar v njih, oddaljeni kraji, ki bi jih resnično potrebovali, jih ne zanimajo. Koncesije se kupujejo in prodajajo ob tihem ali povsem javnem odobravanju države. Odločilno pomoč pri pretvorbi koncesionarjev v podjetnike je prispevalo ustavno sodišče, ki je odpravilo zakonsko določbo, da morajo zasebniki, ki prejemajo javni denar, z njim ravnati neprofitno. Finančni presežki se s to odločitvijo lahko uporabijo za poljubne namene, neodvisno od potreb v zdravstveni dejavnosti. To je koncesionarjem dalo odločilno prednost pred javnimi izvajalci in sprožilo dodaten plaz odhodov v zasebni sektor. Če so že pred tem sklepom lahko koncesionarji na različne načine »optimizirali« svoje prihodke, pa je po tem sklepu javni sektor postal pri dohodkih zaposlenih dokončno nekonkurenčen. Primer: znana zasebna ustanova, ki ima koncesijo in z njo javna sredstva za izvajanje določenih preiskav, ima trikrat višje plače kot v javnem sektorju, ob tem pa je ustvarila še 40% dobička iz javnega denarja.

Zdravniki z dvojno prakso, imenovani dvoživke

Obseg javnega denarja, ki se pretaka v zasebni sektor, se povečuje. Nekateri koncesionarji pridejo do velikih deležev javnih sredstev, čeprav nimajo veliko lastnih zaposlenih. Za sredstva kandidirajo s seznami zdravnikov, ki delajo v javnih zavodih. Ti zdravniki z dvojno prakso, imenovani dvoživke, morajo dobiti dovoljenje svojega predstojnika, kar pa ni težava, saj so tudi predstojniki dvoživke. Izbirajo najboljše iz dveh sistemov: iz prvega dobijo redno plačo, dodatno izobraževanje, zdravstveno zavarovanje in druge vrste socialne varnosti, v zasebnem sektorju pa ustvarjajo nezanemarljive dodatne dohodke, ki niso omejeni s pravili, ki veljajo v javnem sektorju. Zasebnim lastnikom so neizmerno koristni, saj z njimi nimajo drugih stroškov razen plačila za opravljeno delo. V javnem sektorju pogosto zasedajo vodilne položaje in imajo ključno vlogo pri načrtovanju javnega zdravstva. Tudi sedanji minister za zdravje je dvoživka.  Gre za sramotno spregledovanje konflikta interesa: na njihova stališča in odločitve nedvomno vpliva dejstvo, da jim zasebništvo daje velik kos kruha. Obstajajo opisi zelo negativnih posledic za javni sektor: prenašanje lažjih bolnikov iz javne v zasebno dejavnost, podaljševanje čakalnih dob, manjša storilnost ter kraja zdravil, materiala in opreme.

In tako dalje

Ideološka zastranjenost ali navadno neznanje in nesposobnost zaporednih vlad in deležnikov v zdravstvenem sistemu ter njihova zlizanost z različnimi lobiji so krivi za odklone, opisane v prejšnjih odstavkih, ki vsi brez izjeme podpirajo privatizacijo zdravstva. K temu je potrebno dodati etatizacijio upravljanja, zaradi katere zdravstvene ustanove pa tudi ZZZS nimajo prave avtonomije. Omejevanje števila zdravnikov, značilno za države z velikim deležem zasebnega zdravstva, se je uveljavilo tudi v Sloveniji. MZ je v navezi z zdravniško zbornico dopuščalo veliko svobodo pri izbiri specializacij, zaradi katere imamo danes pomanjkanje nekaterih specialistov, še zlasti družinskih zdravnikov. Pri plačnem modelu država ne razvija učinkovitih vzpodbud za nagrajevanje produktivnosti in kakovosti.  ZZZS je zanemaril določanje realnih cen storitev, kar je voda na mlin zasebnikom, ki lahko izbirajo storitve z napihnjenimi cenami. MZ vse do danes ni bilo sposobno zmanjšati gromozanskih dopustov v  nekaterih specialnostih, čeprav razlogi, zaradi katerih so bili uvedeni, že dolgo ne obstajajo več. 

V mandatu sedanje vlade je ostalo spregledano, da je etatizacija upravljanja javnega zdravstva, ki ga nekateri zato slabšalno imenujejo državno zdravstvo, v mandatu sedanje vlade nesluteno porasla: minister po telefonu ali kar na javni televiziji pritiska na člane svetov zavodov in župane, naj odstavijo direktorje zdravstvenih zavodov; ZZZS je z interventnim zakonom odpravil vso avtonomijo in ga spremenil v izvajalca svojih odločitev o delitvi javnih sredstev. Ali smo doživeli državni udar v zdravstvu? V takih okoliščinah ni mogoče pričakovati iniciativnosti vodstev zdravstvenih zavodov pri iskanju rešitev.

Kulminacija negativnih procesov: bolniki brez osebnega zdravnika

Od leta 2019 lahko zdravniki, ki že imajo 1330 opredeljenih bolnikov (1895 količnikov), odklonijo nove bolnike. Če bi vsi zdravniki izkoristili to možnost, bi brez zdravnika takoj ostalo 350.000 pacientov. Starejši zdravniki, ki praviloma znatno presegajo to mejo, tega niso storili, mlajša generacija, ki jih nadomešča, pa pri tem vztraja. V povprečju ima danes družinski zdravnik 1600 bolnikov. Številka 135.000 izbrisanih bolnikov se vsak dan povečuje. V primerjavi z vrsto zahodnih držav EU, kjer pripade enemu zdravniku od 1600 do 2200 pacientov, je slovenski normativ nizek. Družinski zdravniki poudarjajo, da samo število bolnikov ni tolikšen problem kot nesmiselne administrativne obremenitve, ki jim vzamejo tretjino delovnega časa. Minister je napovedal ustanovitev ambulant za neopredeljene bolnike, vendar je ukrep nezadosten. Nobene logike ni v trditvi, da bodo isti zdravniki, ki odklanjajo bolnike, v nadomestnih ambulantah izbrisane bolnike obravnavali tako, kot da so njihovi osebni zdravniki. Zakaj to ne bi postali v resnici? Bolje plačilo je tudi sprevržena spodbuda za še večje odklanjanje bolnikov v lastnih ordinacijah.

Družinskih zdravnikov bo še nekaj let enako kot danes, zaradi upokojevanja mogoče še manj. Zato je potrebno poiskati rešitve takoj. Zdravnike je možno razbremeniti nekaterih administrativnih zadolžitev, ki bi jim prihranile vsaj deset odstotkov delovnega časa. Največjo rezervo pa predstavlja kakih tisoč pripravnikov, sekundarijev in specializantov, ki krožijo od enega do šest let na različnih kliničnih oddelkih. Z nekaj mesečnim delom v primarnem zdravstvu bi preobremenjeni družinski zdravniki dobili vsaj dvesto odličnih pomočnikov. Problem odpisanih pacientov bi bil odpravljen.  

Nazaj k uvodni tezi

Ali prikazani primeri res dokazujejo, da je pohlep, ki je nesporno gonilo tržnega gospodarstva, krivec za vse slabše stanje v javnem zdravstvu? Ali pa nemara dokazujejo nasprotno, da je privatizacija rešitelj zdravstvenega sistema zaradi naravnih prednosti, ki jo ima zasebno lastništvo pred javnim: večje produktivnosti, boljšega obvladovanja stroškov in prijaznejšega odnosa z uporabniki? Dobro delujoče ustanove poznamo tudi v javnem zdravstvu: dva izstopajoča primera odličnosti sta onkološki inštitut in zavod za rehabilitacijo invalidov. Zakaj sta tako drugačna od ljubljanskega kliničnega centra, da se obiskovalcu zdi, da je prišel ne v drugo državo, temveč na drug planet? Odgovor je preprost: dejavnost, s katero se ukvarjata, ne daje možnosti za ustvarjanje profita; virus privatizacije v take ustanove sploh ne more zaiti in zaposleni, ki jih ta virus ne napada, dokazujejo, da jim pripadnost ustanovi veliko pomeni. Obstajajo tudi drugi zdravstveni zavodi, ki prav tako delujejo zgledno. Njihova skupna značilnost je, da v njih obstaja dovolj velika kritična masa zdravstvenih delavcev, ki jih ni okužil virus privatizacije in ki želijo prispevati, da bi se v njej dobro počutili oni sami in njihovi pacienti. V ustanovah, kjer se na istem hodniku srečujejo zaposleni, ki so trikrat bolj obremenjeni z delom kot drugi, ki hitijo v popoldansko zasebništvo, vladajo kaotične razmere in nezadovoljstvo. Prepletanje javnega in zasebnega interesa enosmerno razkraja javni interes po funkcionalni in po moralni plati.

Nekateri menijo, da je potrebno virusu dopustiti, da dokonča delo. Predstavljajmo si velikansko zgradbo, ki jo stanovalci postopoma razstavljajo na opeke. Iz nje bo lahko nastalo nekaj lepih zasebnih hišic, ki pa nikoli ne bodo dale prostora vsem stanovalcem. Javni sektor je potreben zato, ker skrbi za vse prebivalce in ker daje potrebam pacientov prednost pred gmotnim interesom. Zasebnega sektor ima svojo (omejeno) vlogo, vendar ne sme parazitirati na javnem: sposoben mora biti preživetja z lastnimi čćloveškimi in materialnimi viri. Javni in zasebni sektor je potrebno ločiti.

Civilna družba že dolgo in vse glasneje zahteva od države, da zaustavi rušenje javnega zdravstva. Nova oblast ji je to obljubila, vendar niti takoj izvedljivih ukrepov ne uresničuje. Minister za zdravje je izjavil »Slovenija nima nikakršnih težav s privatizacijo zdravstva.«

Glas ljudstva organizira desetega januarja ob petih popoldne prvo stavko pacientov in pacientk v zgodovini Slovenije. Predstavil bo naslednje zahteve: dostop do izbranega zdravnika za vse, ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, zavarovanja za preskakovanje čakalnih vrst in dvoživk, ustavitev odtekanja javnega denarja k zasebnikom. Na svidenje na Trgu republike.