Potem ko že vrabčki čivkajo na pomrznjenih vejah, da je zdravstvo v Sloveniji razpadlo, in se ljudje bojijo zboleti in celo umreti ob slovenskih zdravnikih, je vsaj malo nenavadno, če zapišem, da imamo v Sloveniji čisto soliden javni zdravstveni sistem. Sistem je po slovensko red, ureditev in priznati je treba, da imamo v Sloveniji vse elemente sodobnega javnega zdravstvenega sistema, če upoštevamo popravke in dopolnitve iz začetka novega tisočletja, čeprav je bil zastavljen že ob naši osamosvojitvi. Problem pa je nastal, ker smo z leti vse, res vse elemente zdravstvenega sistema pokvarili, namestili na napačna mesta, naredili za neuporabne in celo škodljive. Kakor da bi še kar dober avtomobilski motor razstavili, pokvarili sestavne dele, nekatere izgubili v delavnici in ga potem znova napačno sestavili. Tako kot slovenski zdravstveni sistem, tak motor ne more delovati in postane celo za ljudi nevaren.

Tako za začetek nekaj besed namenjam elementom slovenskega zdravstvenega sistema. Imamo vseh šest oblik solidarnosti, kar daje našemu sistemu značaj javnega sistema, hkrati pa zahteva kolektivno financiranje, kar omogoča obvezno zdravstveno zavarovanje preko ZZZS. Ker s tem razderemo kupca na ločena uporabnika in plačnika, ne more nastati povpraševanje po zdravstvenih dobrinah. Zelo pomembno; saj je to dovolj, da zdravstva v Sloveniji ne moremo prepustiti »nevidni roki« trga. Na strani ponudbe imamo princip vratarstva in mreže javnega primarnega, sekundarnega in terciarnega zdravstva. Kolektivno financiranje omogoča zasebne ali državne izvajalce, saj tip lastnine izvajalcev ne vpliva na solidarnost, a od njih zahtevamo neprofitno poslovanje, in sicer zaradi solidarnosti in zaradi tržnih nepopolnosti in nepopolne konkurence. Brez profitnega motiva pa ni tržne ponudbe. V našem sistemu torej ne domnevamo obstoja niti tržnega povpraševanja niti tržne ponudbe. Ker ni trga mora koordinacijo potrošnje in proizvodnje zdravstvenih dobrin prevzeti država. Slednja je v središču koordinacije organizirana preko tako imenovanega splošnega dogovora, ki je netržni mehanizem usklajevanja interesov deležnikov v zdravstvu. Zelo demokratično, zelo javno. Država je regulator. Da bi zdravstveni uporabniki bili mili pri izražanju svojih potreb, ki jih ne plačujejo iz žepa, imamo mrežo, vratarstvo in doplačila. Da bi bili izvajalci nakljub odsotnosti konkurence stimulirani k učinkovitosti, imamo sodobni plačilni sistem s skupinami primerljivih primerov (SPP), glavarinami, točkami in pavšali, s čemer kolektivno plačujemo storitve in proizvode slovenskega zdravstva. Ne pokrivamo torej stroškov, niti stroškov delovne sile, plačamo storitve. Del funkcij je smiselno z države prenesen na zbornice in seveda izobraževalne ustanove.

To je to, bi rekli v reklami. Vse to imamo in vse to je pokvarjeno ali pa vsaj na napačni način zloženo v celoto. Sem pa opisal te elemente, da bi lahko rekel bobu bob. Zavedati se moramo, da noben od zdravstvenih ministrov tega opisa ni sposoben niti ponoviti, kaj šele razložiti. Kako to vem? Razlaga namreč zahteva vsaj vmesno raven znanja ekonomike, še posebej mikroekonomike. Tega znanja pa nimajo niti slabo izobraženi ekonomisti in še manj zdravstveni poklici, čeprav so na svojem področju dobro izobraženi in usposobljeni. Slovenskega zdravstva zato nismo pokvarili bolniki, niti ga ni politika, pokvarili so ga zdravniki, tudi kot ministri. Zaradi nerazumevanja, neznanja in napuha. Skoraj 15 let predavam to znanje v okviru zdravstvene ekonomike na podiplomski ravni programa ekonomika in management ekonomske fakultete v Ljubljani in študenti vsako leto precej prostodušno priznajo, da je to najtežji predmet celega študija. In ministri nimajo okoli sebe niti svetovalcev, ki bi jim lahko pomagali. Mimogrede, v skupini za pripravo reforme slovenskega zdravstvenega sistema ni pisca tega teksta, čeprav si je do nedavnega umišljal, da v Sloveniji največ več o tej tematiki. Sedanji minister pa greši, ko pravi, da do sedaj ni bilo v Sloveniji zdravstvenega sistema. Bil je, le da on zanj ne ve. Kot tudi ne ve, da ni mogoče narediti treh zdravstvenih sistemov, kot jih napoveduje, izmed katerih bodo Slovenci lahko izvirali najbolj simpatičnega. Niti pri posameznih elementih ni te izbire, še manj pa je izbire pri sestavljanju elementov v celoto. Če veste, kaj je potrebno in možno narediti, tudi ni potrebno čakati na reformo do leta 2024. Lahko bi že zdavnaj kaj naredili, ker bo drugače potrebno voditi statistiko o smrtih v zdravstvu zaradi razsutega zdravstvenega sistema!

Kako ni na voljo več rešitev, izmed katerih lahko izbiramo, še najlepše kaže primer splošnih ali – kot jim ljubkovalno rečemo v nasprotju z resnico – družinskih zdravnikov. Obstaja zelo hladno računstvo: imamo okoli 1100 timov splošne medicine (od tega okoli 350 koncesionarjev) in okoli 1,9 milijona prebivalcev, ki preko njih lahko iščejo vstop v javno zdravstvu. Po meni znanih statistikah posamezni prebivalec obišče ambulanto manj kot 5 krat letno. Ti timi so pri nas vratarji, ki sami pozdravijo, kar lahko, in opravičijo nadaljnje obravnave na višjih ravneh. Da bi imeli prebivalci vstop v javno zdravstvo, mora biti posamezen tim pripravljen  obravnavati okoli 1700 prebivalcev. Golo dejstvo, ni nobene druge rešitve. Višje ali nižje plače nimajo sploh veze s to računico, sploh pa ti timi dobijo denar za obravnavo teh 1700 prebivalcev. V javnosti obstaja lažno upanje, ki so ga naredili na ministrstvu in ga zdravniki z veseljem podpirajo, da bodo višje plače odpravile problem splošnih zdravnikov. A ne danes. V času neke ministrice za zdravstvo so na ministrstvu priliznjeno znižali normativ na 1400 in okoli 330 tisočem Slovencem prikrajšali dostop do takega tima in s tem – in to je tragedija – do javnega zdravstva na sploh. Izvajalcem pa so za slabih 20 odstotkov manj dela priznali za 20 odstotkov večje prihodke. Ob tem so potencialne goste ambulant splošne medicine obtežili še z glavarinskimi količniki: starejši prebivalci so vredni več kot povprečno star prebivalec. Ker se ljudje v vsakem trenutku staramo, se povečujejo tudi njihovi glavarinski količnik. Tako smo dobili še poseben inflacijski mehanizem, ki dela iluzijo povečevanja pripada ljudi v posamezno ambulanto. A rešitev je 1700 prebivalcev na ambulanto. Glavarinske količnike pa vsaj začasno odpravimo. Druga je, da pobijemo prebivalce, ali pa jim pustimo, da sami pomrejo.

Zdravnikom lahko pri tem pomagamo, a jih ne moremo rešiti tega bremena. Tako lahko ob medicinskim sestram v timih zaposlimo še administrativne delavce za urejanje papirjev, kar delajo sedaj sestre, ki so študirale 3 ali celo 5 let, na novo uredimo kompetence in odgovornosti med zdravniki, sestrami in administratorji, da zdravniki ne bodo delali, kar znajo sestre, in da v glavarino vpeljemo nagrade in kazni za preseganje ali nedoseganje pripada. Hkrati pa postanemo bolj zahtevni ne le pri obsegu dela: vsi timi – torej tudi koncesionarji – morajo sodelovati pri pomoči na domu in v dežurnih ambulantah, nadzoruje se 40 urni delovnik in odprtost ambulant, koncesionarji morajo pridobiti pravni status d.o.o., da bi bilo njihovo poslovanje javno, podvrženo podjetniški in davčni zakonodaji, saj so del javnega sektorja, in zahtevati moramo, da imajo EKG, ultrazvok in aparat za tekočinske preiskave.

Ob tem bi zahteval tudi reorganizacijo zdravstvenih domov, ki sedaj delajo izgube, čeprav so plačani enako kot omenjeni timi splošne medicine z glavarino. Vem da je zdravnik – koncesionar lahko pred časom nesel domov okoli 80 tisoč evrov, obdavčenih kot pri s.p. Ni malo. Zato bi s celotnim glavarinskim plačilom moral dobro poslovati tudi zdravstveni dom. Ker so vse dejavnosti v njem plačane ali z glavarinami ali po točkah kot pri zasebnikih, očitno zdravstveni domovi niso racionalno organizirani. Na žalost ne poznam nobene resne študije organiziranosti in uspešnosti poslovanja zdravstvenih domov, da bi znal povedati, kaj je v njih napačno. Zakaj je nekdo ob dežurnih ambulantah razvijal urgentne centre? Da, mora biti veliko napačnega. Zagotovo je to tudi področje plačevanja delovne sile.

Problem plač je eno od urgentnih področij, ki jih bo treba rešiti, še posebej, če bodo na plače še naprej pritiskali sindikati. Hecno pri vsem tem pa je, da si ne bi želel edine pravilne rešitve, če bi bil jaz zdravnik,. V Sloveniji zdravstveni izvajalci – torej koncesionarji, zdravstveni domovi in bolnišnice – namreč niso plačani po plačah. In prav je tako. Dušan Keber je bil minister za zdravstvo, ko smo v letu 2004 dokončno z uvedbo SPP odpravili zadnje ostanke takega plačevanja zdravstvenih izvajalcev. Plačevanje po plačah je značilno za državno zdravstvo, v katerem je medicinsko in drugo osebje zaposleno, da dosega določene cilje, nadzoruje jih predstojnik, ki je državni uradnik, in tudi zdravniki in sestre ter drugo medicinsko ter nemedicinsko osebje v zdravstvu so državni uradniki. Podobno kot vojaki ali policisti. Zdravstveni sindikati se tedaj pogajajo z vlado o plačah in delovnih pogojih in plače so za vse enake brez posebnih spodbud. Naši sindikati se tako pogajajo o plačah, kot da bi imeli tako državno zdravstvo, ministrstvo pa jim v svoji nevednosti in priklanjanju sledi.

Slovenski zdravstveni izvajalci pa so plačani s ceno za njihove proizvode in storitve, ki jim dajejo prihodke iz poslovanja, iz njih pa potem plačujejo zaposlenim plače. Skratka: bolnišnice, zdravstveni domovi in tudi koncesionarji – zasebniki so plačani za svoje proizvode in storitve in ne po delu. Njihovi prihodki nastajajo s plačevanjem primerov, storitev, glavarine in pavšalov. Kakšni so potem delovni pogoji in plača za delo vsakega posameznega zaposlenega v javnem izvajalcu, pa je stvar javnega izvajalca. Če je ta zasebni, problem njegovih zaslužkov in zaslužkov zaposlenih že znajo rešiti znotraj sebe. Drugače pa je z državnimi izvajalci znotraj javnega zdravstva. Tu pa je treba upoštevati, da so vsi plačilni modeli oblikovani tako, da naj bi spodbujali izvajalce k učinkovitemu in uspešnemu poslovanju. Tudi zasebne in še zlasti državne. Zato je tako pomembno, da so ti modeli ustrezno ocenjeni in uporabljeni. Sindikati se v takem sistemu lahko pogajajo o plačah zgolj z managementom zdravstvenih domov in bolnišnic. Managerji v zdravstvenih domovih pa morajo najti rešitve znotraj zdravstvenih domov, da so plače zdravnikov primerljive z zaslužki koncesionarjev. Pri čemer pa ne smemo pozabiti, da so zdravniki in sestre v zdravstvenih domovih delovna sila, koncesionarji pa so podjetniki.

Prav problem plač opozarja na problem, ki onemogoča vsako smiselno sanacijo razmer v našem zdravstvu. Razrešiti bi ga bilo zato potrebno urgentno. Gre za vprašanje principala: v čigavem imenu in interesu posluje na primer zdravstveni dom ali bolnišnica? Kdo je tisti v teh javnih izvajalcih, ki naj bi managiral izvajalca tako, da se uresničuje ta interes, kdo je agent? Verjetno mi boste odgovorili, da je to interes bolnika. Ampak interes bolnika je, da dobi čim boljše zdravstvene storitve in ga ne zanimajo plače in profiti, vaš odgovor pa je enak trditvi, da je interes sadjarja maksimirati interese jedce jabolk. Ko smo pred časom anketirali nekatere izvajalce, so bili odgovori, da je principal lokalna skupnost, agent pa zdravniki.  Koga naj bi potem sicer sodobni plačilni modeli, ki so jih v razvitih zdravstvenih sistemih izpilili na milimetre, pri nas pa skoraj pozabili, spodbujali pri naših državnih zdravstvenih izvajalcih? Če bi bili to privatni izvajalci, bi spodbujali lastnike, ti pa bi lahko kakšno »drobtinico« namenili tudi zaposlenim. V državnih izvajalcih pa je lastnik država in ona ne potrebuje spodbud. Profesionalizacija svetov zavodov, na katero stavi ministrstvo, znova dokazuje, da imajo tam premalo znanja in razumevanja. V čigavem interesu pa naj bodo člani svetov zavodov profesionalni? Menda ja ne v interesu zdravstvenih zavodov in bolnišnic, ki so mrtve zgradbe, aparati, postelje in podobno, ki nimajo interesov?

Če nočemo državnega zdravstva v najbolj kruti obliki, moramo spodbude prenesti na zaposlene. Potrebujejo jih, če delajo dalj časa, če je njihovo delo bolj intenzivno, če delajo kakovostnejše delo, če so inovativni, če znajo bolje organizirati delo, če znajo izpeljati cenejšo nabavo (brez korupcije), če znajo smiselno privarčevati pri zdravilih, če potrebujejo manj zunanjih storitev, če je njihovo zdravljenje bolj uspešno in bolnik krajši čas leži v bolnišnicah in podobno. Za take spodbude pa mora biti zdravstvo organizirano na pravi način. Evidentiranje efektivnega delovnega časa znotraj izvajalcev omogoča nagrajevanje posameznika, ki dobro in več dela. Dodatki k plači za nižje stroške, večji obseg dejavnosti, za večji profit, tudi za delo na trgu prav tako izpostavljajo zaposlene. Da bi vse to bilo možno, morajo izvajalci delovati ob trdih proračunskih omejitvah, da čutijo izgube in dobiček, plače vsakega posameznega med zaposlenimi se morajo oblikovati znotraj izvajalcev in zaposleni morajo izbirati management, čeprav delajo v organizacijah z državnim premoženjem in kapitalom. Dober management je porok za dobre plače vseh zaposlenih, zato bi ti morali bili ključno zainteresirani za njegov izbor. Ker je ta rešitev samoupravna, se prav čudim, da jo še ni odkrila naša Levica.

Verjetno bo zelo malo bralcev razumelo usodni sklep. Da bi bilo gospodarstvo učinkovito, morajo biti uresničeni tako imenovani Paretovi pogoji učinkovitosti. Ti se uresničujejo v tržnem gospodarstvu, ki temelji na zasebni lastnini. V javnem pa ni privatnikov in ni trgov. Javno bo zato vedno manj učinkovito od tržnega, če trčita skupaj v konkurenci, bo zmagalo tržno. A javno nudi solidarnost in neprofitnost, kar pa imamo v naši družbi rajši od suhe učinkovitosti. Ampak povsod ni tako: le 50 držav od okoli 200 ima javne zdravstvene sisteme.

V zdravstvu kot papige opozarjamo na pomanjkanje delavcev. Toda izpostavljanje tega problema je za normalne gospodarstvenike v bistvu smešno. Tudi v slovenskem gospodarstvu na sploh namreč manjka delavcev. Ni jih v trgovini, gradbeništvu, turizmu, ni varilcev, inženirjev in še številnih drugih. V Sloveniji je v tem trenutku 4 odstotna brezposelnost, kar ekonomisti razumemo kot polno zaposlenost, 70 odstotkov novih zaposlitev je z delovnimi imigranti. In gospodarstveniki se morajo vseeno znajti in organizirati celo rast gospodarske dejavnosti z omejeno delovno silo. Ni lahko, a je poučno tudi za zdravstvo. Tudi zdravstveni managerji so soočeni z razpoložljivostjo delovne sile. To pa pomeni, da morajo najti rešitve. Lahko najdejo zdravnike tam, kjer imajo slabše pogoje in plače kot pri nas, lahko pa na nov način organizirajo delovne procese. Kako je to možno v splošnih ambulantah sem že pojasnil. Dolgoročno je rešitev v izobraževanju. Moji profesorski kolegi z medicinske fakultete pravijo, da so njihove zmogljivosti zasedene. Ampak dobro se spomnim razprav ob uvajanju bolonjskih programov na začetku tisočletja. Tedaj je bila glasna razprava, pri kateri medicinci nimajo radi vmešavanju drugih, da ima študij preveč pred kliničnih predmetov, da vzgajamo znanstvenike in ne praktičnih zdravnikov, kot jih potrebujemo tudi v ambulantah splošne medicine. Pa tudi dejstvo, da ekonomska fakulteta letno gosti več kot 500 tujih študentov, neprijetno opozarja, da bi lahko tudi Slovenci poslali nekaj deset študentov nabirati znanja na tuje medicinske fakultete. Mogoče bi bilo pa to zelo dobro za razvoj slovenske medicine in – ne se bati – vrnili bi se, ko bi spoznali tujo zdravstveno prakso – na primer – mladih zdravnikov. Ampak da še enkrat rečem bobu bob: mogoče pa teh rešitev zdravniki nočejo, saj sedanje stanje krepi njihovo monopolno moč na vseh možnih in nemožnih področjih? Vsaj zdravniška zbornica kaže take znake, ko vztraja na nekih smešnih izpitih slovenskega jezika pri tujcih v času, ko celo v trgovinah trgovkam tuj jezik kupcev ni ovira.

Na sploh bolnišnice niso nič manjši problem od zdravstvenih domov. V glavnem so zastarele, opremo morajo nabirati z dobrodelnimi akcijami, amortizacijo so porabile za plače in ne za obnavljanje zmogljivosti, organizacijsko pa so zmedene, tako da ljudje umirajo tudi zaradi njihove neorganiziranosti. In zaposleni – zlasti medicinsko osebje – so prvi, ki lahko kaj spremenite. Najprej, zaposleni morajo narediti vsaj toliko dela, za koliko so plačani. Vse analize, ki smo jih delali v zadnjem času, kažejo, da zlasti zdravniki ne naredijo dovolj posegov, da bi s prihodki pokrili svoje plače. Kot sem že omenil, so bolnišnice plačane po storitvah, ki jih opravijo, in ne po stroških dela ter drugih stroških. To pa pomeni, da mora zdravnik narediti toliko posegov, da s ceno teh posegov pokrije stroške svoje plače in tudi okoli 40 do 50 odstotno režijo bolnišnice. Poslovni rezultati bolnišnic in tudi analize nekaterih časovnih vrst kažejo, da temu ni tako. Zlasti zdravniki torej ne zaslužijo svojih plač. Rešitvi sta dve. Ena je, da se povečamo cene storitev, torej SPP, glavarin in točk, druga je, da se zmanjšajo plače, dokler zdravniki ne povečajo obsega svojega dela. Prihodnje leto naj bi ZZZS namenil okoli 4,3 milijarde za zdravstvo, zraven pa bodo dale denar tudi prostovoljne zdravstvene zavarovalnice (sem slišal, da več kot 800 milijonov). Ne razumem SD in Levice, da v teh časih zahtevajo odpravo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Kam so skrili svoj intelekt? Čeprav sedanja vlada – podobno kot prejšnja – misli, da je državni proračun neomejen, se moramo izogibati financiranja zdravstva iz državnega proračuna. Mogoče bi lahko financiranje zdravstva popravili zgolj s tem, da ne bi bile vir le plače pač pa tudi profiti. Bogati danes ne dajejo niti centa za javno zdravstvo.

Zato je druga rešitev bolj učinkovita. Ta pa zahteva evidentiranje efektivno opravljenega delavnega časa, razporejanje stroškov med posegi in seveda prerojeno zavedanje zdravniških sindikatov o njihovem poslanstvu. Predvsem pa zahteva drugačno organiziranje delovnih procesov. Delo pri drugih izvajalcih se lahko izvaja le s pogodbami javnih zavodov s temi izvajalci in plačuje preko temeljnih zaposlitev. Nadurno delo v temeljni zaposlitvi pa naj se pošteno plača in spodbuja, da ne bo treba zdravnikom hoditi na pečalbo drugam. Javni zavodi pa se morajo reorganizirati v družbe z omejeno odgovornostjo. Ampak družbena korist bi bila neizmerna: uresničitev dejstva, da medicinsko osebje mora narediti dovolj za svoje plače,  je glavna pot za odpravo čakalnih vrst v bolnišničnih obravnavah.

V razmerah, ko ljudje v resnici umirajo zaradi mizernega zdravstva in ko je minister na »tisočih« novinarskih konferencah že vse rešil, delil denar, reševal probleme s socialnimi pogajanji namesto s strokovnjaki in prelagal odgovornost kar na nebogljene župane, je obljubljanje nekakšne reforme v letu 2024 kriminal. Zlasti, ker že desetletja vemo, kaj je potrebno narediti in ni na voljo 100 različic poti iz tega potopa. Reševanje s čiščenjem čakalnih seznamov je tragikomično. Zdi se mi, da minister ve, da ne dela v korist ljudi. To, da minister zdravstva potrebuje varovanje in varno pisarno, kaže, da se bolno boji ljudi. Ljudi pa se boji, ker ve, da ne dela v njihovo korist. Lepše bi bilo, če bi delal tako za nalašč, a se bojim, da dela tako zaradi neznanja in pomanjkljivih sposobnosti. Me prav zanima, ali tudi njemu varnostnik odpira vrata avtomobila, kot to vidimo pri premierju. Vsak nov minister za zdravstvo ali celo za zdravje me bolj prepričuje v sklepu, da ministri na zdravstvenem ministrstvu ne smejo biti zdravniki. Zdravnik pač težko razloži zdravnikom, da bodo dobili plače, ko bodo naredili vsaj tisto, za kar so plačani, več pa le, če bodo naredili več in skrajšali čakalne vrste. Zakaj pa ne bi bila višina denarja za plače določena kar s skrajševanjem čakalnih vrst, ko že imamo državno zdravstvo?