Ali frustrirajoči položaj družinskih zdravnikov res upravičuje njihovo odklanjanje bolnikov pred vrati ambulant?

Trditev o preobremenjenih splošnih in družinskih zdravnikih (v nadaljevanju: družinski zdravniki) v javnih zavodih je seveda utemeljena. Prav imajo, ko očitajo, da so odgovorni na različnih ravneh zdravstvenega sistema sistematično zanemarjali njihovo nezadostno število, podcenjevali njihovo vlogo v zdravstvenem varstvu, jih s slabšim vrednotenjem njihovega dela potiskali v neenakopraven položaj v primerjavi z zdravniki v bolnišnicah in dopuščali razraščanje materialnih razlik med njimi in koncesionarji, ki so prav tako plačani z javnimi sredstvi. Dober pregled je – ne prvič – objavila dr. Antonija Poplas Susič, direktorica Zdravstvenega doma Ljubljana, v prejšnji številki Mladine. K njeni analizi dodajam, da je znaten prispevek k zmanjševanju privlačnosti poklica družinskega zdravnika prispevalo tudi več generacij učiteljev medicinskih fakultet, ki pred študenti nikdar niso prikrivali svojega podcenjevanja svojih kolegov v zdravstvenih domovih. Gre za velikansko krivico, ki se zadnjih petdeset let dogaja družinskim zdravnikom in poklicu samemu, po mojem mnenju najpomembnejšemu in najodgovornejšemu med vsemi v zdravstvenem varstvu.  

Ampak ali ta frustrirajoči položaj družinskih zdravnikov upravičuje njihovo odklanjanje bolnikov pred vrati njihovih ambulant? Ali njihove grožnje s stavko in odpovedmi delovnega razmerja upravičuje odločitev ministra za zdravje v usodnem letu 2019, da zdravniki, ki dosežejo določeno raven obremenitev s pacienti, lahko odklonijo nove bolnike?  

V Sloveniji lahko posameznik, ki potrebuje zdravstveno storitev, vstopi v javno zdravstveno mrežo samo preko izbranega osebnega zdravnika: samo on ga lahko napoti k drugim izvajalcem. Brez osebnega zdravnika so bolniku dostopne samo storitve nujne medicinske pomoči). Obvezno vratarsko funkcijo družinskih zdravnikov pozna vrsta evropskih držav (Danska, Irska, Nizozemska, Italija, Norveška, Portugalska, Španija, Velika Britanija, nekatere regije Švedske).  Le v manjšem številu evropskih držav lahko pacient obišče specialista brez posredovanja družinskega zdravnika (Avstrija, Nemčija, Grčija, Švica), v  večini preostalih pa uvajajo vzpodbude za prostovoljno uveljavitev vratarskega sistema.

Samoumevno je, da mora v državah s sistemom obveznega vratarja vsak pacient imeti osebnega zdravnika. Primer: v Veliki Britaniji, kjer je v zadnjih 10 letih upadlo število družinskih zdravnikov za 15 %, se je za ustrezen odstotek povečal pripad pacientov enemu zdravniku. V nobeni od naštetih držav nisem zasledil, da bi družinski zdravniki imeli uradno možnost odklanjati paciente v tolikšni meri, da bi le-ti ostali brez zdravnika. Z drugimi besedami: povprečno število pacientov na listi družinskega zdravnika je količnik med številom državljanov in številom zdravnikov. Smiselna je primerjava z obveznim osnovnošolskim izobraževanjem: nepredstavljivo je, da bi del učencev zaradi zmanjšanega števila učiteljev ostal brez možnosti obiskovanja pouka. Seveda pa država ne sme zlorabiti te elementarne pravice pacientov in učencev tako, da bi delovne obremenitve družinskih zdravnikov in učiteljev poljubno povečevala.  

Odklanjanje bolnikov ali učencev lahko predpostavimo zgolj v primeru absurdnega prenapenjanja loka – prenapenjanja v tolikšnem obsegu, da tudi javnost, ki jo odklanjanje prizadene, prizna, da nosilci dejavnosti dejansko niso imeli druge izbire. Ta pa bi pomenilo, da se je ta dejavnost zrušila in da je v svoji osnovni funkciji odpovedala država, ki mora skrbeti za stabilnost javnih podsistemov.

Ali imamo v dejavnosti družinske medicine res tako ekstremne razmere?  Pri iskanju odgovora moramo nujno primerjati obremenitve naših družinskih udravnikov z obremenitvami zdravnikov v drugih državah. Naši družinski zdravniki se teh primerjav otepajo, češ da so razmere povsem neprimerljive, pri čemer navajajo različno vsebino in obseg dela, ugled poklica in njegovo nagrajevanje. Te razlike v resnici obstajajo,  vendar niso utemeljen razlog za zavračanje primerjav: navsezadnje omogočajo spoznavanje ukrepov, s katerimi druge države s podobnim številom družinskih zdravnikov zagotavljajo dostopnost osnovnega zdravstvenega varstva vsem prebivalcem. Do podatkov, koliko pacientov obravnava družinski zdravnik v drugih državah, se je težko dokopati in se v različnih virih tudi razlikujejo. Kot verodostojne smo izbrali naslednje: Danska 1600  pacientov (leta 2017), Francija 1975 (2017), Finska 1900 (2015), Portugalska 1700 (2021), Švedska med 2000 in 2130 (2017), Velika Britanija 2250 (2022). Družinski zdravnik v dvomilijonski Severni Irski ima na seznamu celo več kot šest tisoč pacientov. Razprava o primernem številu pacientov  nenehno poteka; angleška študija priporoča 1600 pacientov (British Medical Association. Safe working in general practice, 2016).

V Sloveniji namesto števila pacientov navajamo glavarinske količnike, kar je za primerjavo obremenitev posameznih zdravnikov ustreznejša metoda kot število bolnikov. Temelji na dejstvu, da imajo različno stari pacienti različno velike zdravstvene potrebe, zato jih »obtežimo« z vrednostmi od 0,84 do treh glavarinskih količnikov. Povprečni količnik odraslega pacienta znaša 1,43. Razprava o številu količnikov, ki naj bi predstavljali zgornjo obremenitev  družinskega zdravnika, poteka že vrsto let, vendar je bil njen prvotni namen prerazporejanje pacientov od bolj k manj obremenjenim zdravnikom. Meja pri 2400 količnikih oziroma 1678 bolnikov, ki je veljala še leta 2017, je bila le neznatno prenizka, da bi zagotavljala osebnega zdravnika milijonu in sedemsto tisočim odraslih zavarovancev. Tega leta je sindikat zdravnikov dosegel pri minsitrici za zdravje Milojki Kolar Celarc znižanje meje na 1895 in zagotovilo, da se bo v  nadaljnjih letih spustila do 1500 količnikov. Razlika med 2400 in 1895 znaša 505 količnikov oziroma 353 bolnikov manj za vsakega zdravnika. Če bi vsi slovenski družinski zdravniki odklonili »presežne« bolnike, bi to pri približno 960 polno zaposlenih timih družinskih zdravnikov pomenilo, da bi ostalo brez izbranega zdravnika 350.000 bolnikov. Pri meji 1500 količnikov bi brez izbranega zdravnika ostalo kar 630.000 ljudi. Na ta problem je že leta 2017 opozarjal ZZZS in nekateri posamezniki, ki jih je predsednik sindikata Fides dr. Konrad Kuštrin potolažil takole: »Sporazum določa, da v primeru, če bi vsi zdravniki imeli preveč pacientov in novih zdravnikov nikakor ne bi mogli pridobiti, potem ta določba (mišljen je limit 1895) ne velja. Torej, nihče ne bo ostal pred vrati…« Celo kritični opazovalci so se pustili zavesti, da normativ predstavlja zavezo vlade, za koliko bo potrebno povečati število družinskih zdravnikov v naslednjih letih, ne pa dovoljenja za odklanjanje bolnikov.

Tej samozaslepitvi je odklenkalo leta 2019 ob napovedi množične odpovedi delovnega razmerja, s katero so zagrozili nezadovoljni zdravniki kranjskega zdravstvenega doma. Takratni minister Aleš Šabeder je popustil pritiskom in podpisal dogovor, ki je bil v medijih opisan takole: »Vlada je danes potrdila aneks številka ena k splošnemu dogovoru, s katerim je pri 1895 glavarinskih količnikih na novo določila mejo, pri kateri bodo družinski zdravniki lahko odklanjali nove bolnike. Minister Aleš Šabeder zagotavlja, da nihče ne bo ostal brez osebnega zdravnika.« 1895 količnikov pomeni 1325 bolnikov. Ali se je minister Šabeder zavedal, da bo v nekaj letih ostalo brez osebnega zdravnika 350.000 bolnikov? Današnje stanje 135.000 bolnikov, ki so brez osebnega zdravnika,  pomeni, da dobra polovica zdravnikov ni izločila presežka svojih pacientov, zato se število izbrisanih bolnikov povečuje postopoma z upokojevanjem zdravnikov in prihodom mlajše generacije, ki praviloma noče preseči meje 1895 količnikov. V povprečju imajo danes zdravniki še vedno 1613 pacientov (2300 količnikov). V primerjavi s prej naštetimi državami je to nizka številka, še mnogo nižje pa bo število 1325 bolnikov, ki ustreza 1895 količnikom. Če bi sedanjo obremenitev povečali na 1750 pacientov  oziroma 2500 količnikov, bi vsi pacienti imeli svojega zdravnika. Dr. Igor  Muževič, predsednik sindikata družinskih zdravnikov, razglaša pobudo Zavezništva za demokratično in pravično Slovenijo, ki predlaga povečanje normativa, za »pozivanje k nestrokovnemu delu in h kaznivemu dajanju malomarnega zdravljenja«. Zanimivo bi bilo slišati njegovo stališče, kdo bi moral biti kaznovan zato, da mnogi pacienti nimajo dostopa do nikakršnega zdravljenja.

Povečanje števila pacientov na listi družinskega zdravnika za 140 pacientov ali slabih deset odstotkov ne bi predstavljalo problema, če bi istočasno zagotovili primerne razbremenitve pri vsebini in organizaciji njegovega dela. Britanska medicinska zveza (BMA) je pozvala družinske zdravnike, naj ohranijo ključne zdravstvene storitve za svoje paciente tudi za ceno, da bodo nekatere manj pomembne storitve opustili ali jih opravljali s čakalnimi dobami. Takole je zapisala: »Čeprav se morda zdi, da bo to pomenilo manj oskrbe, bo to v resnici pomenilo, da bomo osredotočili vire, osebje in energijo na zagotavljanje tega, kar lahko ponudimo le mi kot splošni zdravniki, in prenehamo ponujati tisto, kar lahko opravijo drugi…«

Obstaja vrsta rešitev, več jih je naštela tudi dr. Tonka Poplas, ki lahko pomembno razbremenijo zdravnike. Naj omenim rezervo, ki jo predstavlja 200 do 300 vsakoletnih diplomantov, ki v letu po končanju študija opravljajo kratka kroženja z malo haska po številnih specialističnih oddelkih, lahko pa bi vsaj pol leta prebili v osnovnem zdravstvu kot koristni pomočniki družinskim zdravnikom. Ob tem naj spomnim, da smo nekoč pred začetkom specializacije poznali eno ali dvoletno prakso v primarnem zdravstvu. Neverjetno je tudi, da nekateri družinski zdravniki vključno s koncesionarji sploh ne dežurajo (to se bo po napovedih ministra za zdravje dr. Danijel Bešič Loredana spremenilo).  Vsaj v kriznih časih bi bilo potrebno omiliti zahteve za zdravnike iz tujine po visoki ravni obvladovanja slovenskega jezika. Ali naši zdravniki, ki odhajajo v tujino, res tako dobro obvladajo švedščino ali nizozemščino? Tu je tudi veliko administrativnih opravil, ki bi jih lahko prenesli na zdravnikove sodelavce v timu ali celo na zunanje ustanove.   

Osupel sem nad defetizmom ministra za zdravje, da problem na kratek rok ni rešljiv, saj zahteva 150 do 200 dodatnih družinskih zdravnikov: V televizijski oddaji Odmevi je izjavil naslednje: »Rešitve ni, nihče je ni naredil in tudi mi je ne bomo.« Zakaj pa je to možno v drugih državah s podobnim pomanjkanjem družinskih zdravnikov? Začasni rešitvi, ki ju je napovedal, sta zelo problematični. Prva je ustanovitev 60 ambulant za neopredeljene bolnike, v katerih naj bi izbrisani bolniki dobili vse potrebne storitve. Če bi bilo to res, bi bilo ob dejstvu, da bodo te ambulante vzdrževali obstoječi zdravniki, mnogo bolje, če bi te bolnike vključili kar v svoje redne ambulante in postali njihovi osebni zdravniki. V ambulanti, ki jo napoveduje minister, bo pacient vsakokrat srečal drugega zdravnika, ki bo za prepoznavanje pacientovega problema potreboval trikrat več časa, kot če bi pacienta poznal. Ob 135.000 izbrisanih bolnikih bo pripad eni ambulanti kar 2250 bolnikov, v resnici pa bo njena zmogljivost bistveno manjša in tudi kakovost bo slabša. Ali bo Muževič tudi v tem primeru govoril o »pozivanju k nestrokovnemu delu in h kaznivemu dajanju malomarnega zdravljenja«? K temu je potrebno dodati, da se bo ob nespremenjenemu normativu 1895 količnikov število izbrisanih bolnikov še naprej povečevalo proti številki 350.000.

Druga začasna rešitev je boljše nagrajevanje zdravnikov za delo nad normativom 1895 in za delo v ambulanti za neopredeljene bolnike. Čeprav boljše plačilo za delo družinskih zdravnikov zelo podpiram, pa tega ni mogoče storiti pred natančno opredelitvijo vsebine, količine in kakovosti dela družinskih zdravnikov v rednem delovnem času. Brez tega bodo družinski zdravniki še hitreje premeščali odvečne paciente med izbrisane, saj bodo z opravljanjem dela zanje v posebnih ambulantah bolje zaslužili. Strokovno imenujemo tako početje sprevržena spodbuda.  Oba ukrepa bosta nesorazmerno bolj koristila zdravnikom, zlasti koncesionarjem, in ne bosta bistveno omilila problema izbrisanih bolnikov – ob tem, ko je omilitev problema tako ali tako nezadosten ukrep: potrebno ga je odpraviti in izbrisanim bolnikom vrniti osebne zdravnike.

Iz javnega pisma vladi in družinskim zdravnikom Zavezništva za demokratčno in pravično Slovenijo navajam naslednji odstavek: »Pacienti brez izbranega zdravnika pomenijo povsem drugačno krizno stanje kot vsi drugi problemi, ki tarejo slovensko zdravstveno varstvo: pomenijo, da je država zatajila pri izpolnjevanju svoje dolžnosti, zapisane v ustavi in direktivah EU. Skladno s ustavnopravno doktrino pravica do zdravstvenega varstva (51. člen Ustave RS) narekuje dolžnost države, da zagotavlja populaciji kar največjo stopnjo zdravstvenega varstva. Ker pravica do osebnega zdravnika (80. člen ZZVZZ) predstavlja temeljno pravico v okviru osnovne zdravstvene dejavnosti (172. člen pravil OZZ), hkrati pa se tudi ostale pravice (napotitvene ali pa povsem upravnopravne) primarno uresničujejo prek osebnega zdravnika, je pacientom brez osebnega zdravnika sploh preprečen dostop do zdravstvenega varstva (z izjemo nujne pomoči). Ti državljani so kljub temu, da so zdravstveni zavarovanci, dobesedno izbrisani s seznama uporabnikov zdravstvenega varstva.«

Ali lahko upamo, da bo država s spremembo posameznih zakonskih in podzakonskih določil družinske zdravnike razbremenila administrativnih zadolžitev, v sodelovanju s stroko pa tudi nekaterih vsebinskih opravil, ki bi jih lahko opravljali drugi, in s tem omogočila, da se bodo zdravniki lahko v večjem deležu svojega časa posvečali bolnikom? Ali lahko upamo, da bo minister za zdravje zbral pogum, da se bo spopadel s podnormiranim normativom svojih kolegov? Ali lahko upamo, da se bodo družinski zdravniki vrnili k svojemu poslanstvu, skrbi brez razlike za vse paciente?