Uvod
Epidemija Covida-19 in s tem povezan nenaden velikanski priliv bolnikov v zdravstveni sistem je po vsem svetu sprožil utrjevanje, še pogosteje pa rahljanje etičnih smernic triaže za primer, če bi potrebe bolnikov presegle zmogljivosti zdravstva. Leto in pol po začetku epidemije, ki še traja in ki je zakrivila, da je temeljna pravica do enake zdravstvene obravnave za enake potrebe odrinjena v kot, je čas za premislek, ali je odrekanje nekaterih storitev nekaterim bolnikom ali njihovo razvrščanje na prednostne sezname potekalo pravično, transparentno in nediskriminatorno. Vse se kaže, da je v mnogih državah, tudi v Sloveniji, prišlo do razkoraka med sprejetimi etičnimi načeli triažnega postopka in njegovim izvajanjem, pri čemer so bile diskriminirane najbolj ranljive in marginalizirane družbene skupine. Največja med temi skupinami so starejši prebivalci. Pričujoča analiza poskuša oceniti, ali je domneva o diskriminaciji oskrbovancev v domovih starejših občanov (DSO) v Sloveniji utemeljena.
Splošno o triaži v zdravstvu
Zaradi pomanjkanja zdravstvenega osebja, postelj, opreme ali zdravil se zdravstveni delavci neredko znajdejo v stiski, da ne morejo pomagati vsem pacientom ali ne vsem enako hitro. Odločanje, koga obravnavati prej, koga kasneje ali komu celo odreči določeno zdravstveno storitev, je triaža: njen najpogosteje navajani namen je zagotoviti, da pomoč najprej dobijo tisti, ki jo najbolj potrebujejo in bodo od nje imeli največ koristi. Triaža poteka po vnaprej znanem postopku ali vsaj smernicah; le-te morajo zagotoviti, da so odločitve etične in pravične, obenem pa že samo dejstvo, da obstajajo, preprečuje, da bi bile odvisne zgolj od osebne presoje in preferenc vsakokratnega odločevalca.
Pri etičnih vprašanjih se triažne smernice v zdravstvu ravnajo po enem od dveh moralnih načel: po egalitarnem (deontološkem) načelu ali po utilitarnem načelu[1]. V mnogih triažnih odločitvah so prisotni elementi obeh načel.
Ne brez sarkazma je potrebno že v uvodu zapisati, da dilem triaže zasebno zdravstvo v običajnih razmerah ne pozna; morda je bolje reči, da jo opravi že na vratih s preverjanjem sposobnosti bolnikovega plačila. Zgolj retorično vprašanje je, kakšno moralno obremenitev v takem sistemu čutijo zdravniki.
Egalitarno načelo
Egalitarno načelo v triaži upošteva splošne moralne vrednote ne glede na obseg koristi ali škode, ki jo nosi odločitev. Največjo težo pripisuje načelu enakosti: zdravstvena oskrba mora biti v enaki meri zagotovljena vsem, ki jo potrebujejo – ne glede na starost, bolezni in druge okoliščine; nesprejemlivo je razvrščanje po trajanju in vrednosti preostalega življenja. Zagovorniki poudarjajo, da je vsakemu človeku njegovo življenje enako pomembno kot nekomu drugemu njegovo. V primeru, ko potrebe po zdravljenju močno presegajo bolnišnične kapacitete (ko denimo več ljudi potrebuje edini ventilator), bi nekateri radikalni zagovorniki enakosti izbirali kandidate po načelu naključnosti, denimo z žrebom ali pa v skladu z rekom: kdor prej pride, prej melje. Vendar pa večina meni, da je v takem primeru možno bolnike razvrstiti na nujne in (nekoliko) manj nujne in da to še vedno pomeni spoštovanje egalitarnega načela: gre za enako obravnavo enako ogroženih oseb in hitrejšo obravnavo huje ogroženih oseb[2]. Primeri takega odločanja v »mirnodobnem« času, torej ko ni vojne ali naravne katastrofe, so poškodovani ob prometni ali drugi nesreči ter življensko ogroženi bolniki na urgentnih oddelkih bolnišnic.
Bolj kot je intervencija zaradi življenjske ogroženosti nujna in manj kot je posameznikov, med katerimi poteka izbira, bolj se triaža v praksi ravna po deontoloških načelih. Bolnikova smrtna ogroženost odvrne zdravnika od utilitarnih razmišljanj. Zelo redki so dogodki, kjer dva bolnika enako nujno potrebujeta zdravstveno obravnavo, ki jo je mogoče nuditi samo enemu; največkrat je možno poleg izbranega prvega bolnika tudi drugega ohranjati pri življenju z alternativnimi postopki ali ga premestiti v drugo bolnišnico[3]. Zdravnik le izjemoma opusti ukrep, ki ga je pričel izvajati pri enem bolniku, v korist drugega, ki se je pojavil nekaj minut kasneje, lahko pa ga opusti, če se izkaže, da od njega ni mogoče pričakovati uspeha, kar pa ni triaža, temveč opustitev zdravljenja.
Odločanje med dvema ali več osebami, komu odreči boljšo možnost preživetja, je v običajnih okoliščinah v zdravstvu zelo redko, vendar najbolj buri duhove zdravnikov, filozofov in javnosti: komu nameniti edino napravo, če jo enako nujno potrebujejo direktor podjetja, mati samohranilka in zdravnik – ali dvajsetletnik, invalid in star kronični bolnik? Menim, da bi se v takem primeru različni zdravniki odločali različno, pri čemer bi nihali med empatijo in utilitarnimi kriteriji, ki bi jim v skladu s svojimi vrednotami dajali različno težo. Pri tem ne bi veliko pomagalo točkovanje posameznih kriterijev (omenjeno v naslednjem poglavju) ali prepuščanje odločitve računalniku, kar predlagajo nekatere tuje smernice – zlasti ker so ti kriteriji arbitrarni in pod vplivom političnih, ekonomskih, moralnih in socialnih vrednot družbenega trenutka, v katerem so nastali. Čeprav so smernice namenjene temu, da moralno razbremenijo zdravnika, mora v najtežjih dilemah težo odločitve vseeno prevzeti zdravnik, še bolje dva ali več zdravnikov, pri čemer nobena odločitev ne sme postati predmet kasnejših obtoževanj.
Najbolj množična triaža po egalitarnih načelih se v javnem zdravstvu odigrava vsak dan pri bolnikih, ki na krajši rok niso huje ogroženi. Potrebna je zaradi omejenih virov in velikega priliva bolnikov, zato zagate ni mogoče rešiti drugače kot s čakalnimi dobami. Bolniki so po stopnji nujnosti razporejeni v sezname, ki potrebujejo nujno, zelo hitro, hitro ali redno obravnavo, znotraj teh skupin pa po datumu vstopa na seznam. Ta triaža je egalitarna po svojem namenu: pomeni hitrejšo obravnavo bolnikov, ki obravnavo bolj potrebujejo, ter odlaganje diagnostike ali zdravljenja drugim, ki domnevno lahko čakajo brez večjega tveganja, ob tem pa nobenemu bolniku ni trajno odvzeta pravica do storitve, ki jo potrebuje. Pravzaprav sploh ni traža. Realno stanje je zlasti ob dolgih čakalnih dobah drugačno: nekatere elektivne posege je res mogoče brez škode odložiti[4], veliko pa je takih obravnav, kjer dolga čakalna doba povečuje bolnikovo trpljenje ter poslabšuje njegovo prognozo in preživetje[5].
Ker je pri čakalnih dobah storitev samo odložena, se marsikateri zdravnik na zaveda, da opravlja triažo in da gre za zelo odgovorno početje. Prihaja do zlorab in »navijanja« za svoje bolnike, pa tudi različnih načinov nelegalnega preskakovanja vrste. Že veliko število stopenj nujnosti omogoča arbitrarnost in privilegirano obravnavo[6]. Morda najhuje od vsega pa je uzakonitev preskakovanja vrst s pomočjo dodatnega zavarovanja, ki posamezniku omogoči hiter pregled pri specialistu in diagnostiko ter bistveno skrajša čakanje na operativni poseg, pri čemer potegnejo kratko najbolj deprivilegirani bolniki. V takih primerih je egalitarno načelo povsem izničeno.
Omeniti je potrebno še eno vrsto triaže, ki poteka v obliki finančnega razporejanja sredstev s strani plačnika (zdravstvene blagajne) za posamezne skupine bolnikov. Pri tem odločanju vodstveni zdravstveni delavci branijo interese svojih bolnikov in svojih ožjih strok; končna odločitev pa temelji na presoji, katerim bolnikom je potrebno s financiranjem večjega števila storitev omogočiti hitrejšo obravnavo. Pri tem odločanju dosledno zmaguje življenjska ogroženost, zato so praviloma na slabšem bolniki, ki zaradi svoje bolezni »samo« trpijo. To pojasnjuje, zakaj so čakalne dobe v ortopediji, pa tudi revmatologiji in dermatologiji med najdaljšimi.
In končno na zadovoljevanje zdravstvenih potreb ljudi vplivajo tudi strateške in razvojne odločitve v zdravstvu: ali bo država dala prednost osnovnemu ali bolnišničnemu zdravstvenemu varstvu, primarnemu ali tercianemu, preventivi ali kurativi? Tudi te odločitve vplivajo na dostopnost zdravstvenih storitev in odločajo o tem, na katerih področjih bo v primeru pomanjkanja sredstev potrebna triaža.
Utilitarno načelo
Bistvo utilitarnega načela pri triaži je delovati tako, da ima od odločitev največjo korist največ ljudi[7]. To načelo prevladuje takrat, ko je potrebno izvesti triažo zaradi priliva velikega števila bolnikov, ki zaradi velike ogroženosti vsi spadajo v nujno skupino, torej njihove obravnave ne moremo odložiti, obenem pa ta obravnava ni dosegljiva vsem (pomanjkanje opreme, organov za transplantacijo ali zdravil). Izločitev je bolj ali manj dokončna in pomeni za bolnika veliko verjetnost smrti ali bolj neugodnega izida zdravljenja. Vprašanja, ki jih ta pristop zastavlja, so številna. Ali je potrebno dati prednost številu rešenih življenj ali številu let rešenega življenja? Ali korist določa samo preživetje ali tudi kakovost preostanka življenja? (Kriterij števila let življenja diskriminira starejše, število let kakovostnega življenja pa poleg starejših tudi invalide in dementne osebe.)
Pri utilitarnem pristopu je potrebno vedeti vnaprej, kateri bolniki imajo večjo možnost preživetja, pri čemer vse smernice zahtevajo, da je taka presoja izključno strokovno medicinska in da ob tem ne smejo biti kršene temeljna etična načela, zlasti načeli enakosti in nediskriminatornosti. Nanjo torej ne smejo vplivati osebne karakteristike bolnika (starost, spol, rasa, etnični izvor, družbeni položaj, izobrazba, vera, prejšnje ali pričakovane koristi za družbo ali invalidnost[8].
Najbolj znan primer utilitararne triaže iz bližnje preteklosti sega v šestdeseta leta prejšnjega stoletja na začetek zdravljenja kronične ledvične odpovedi z dializo[9]. Sprožila sta jo začetno majhno število dializnih aparatov in visoka cena zdravljenja. Strokovna telesa po različnih bolnišnicah in državah, tudi v Sloveniji, so pripravila kriterije, ki so izbrali za program dialize tolikšno število bolnikov, kolikor so ga omogočali obstoječi dializni aparati. Klasična študija, ki analizira začetke dialize v ZDA[10], navaja, da so pri selekciji bolnikov upoštevali utilitarne principe, ki so jih v tistem času zagovarjali mnogi filozofi in politični analitiki: starost (nad 65 let), spol, zakonski stan, število otrok, izobrazba, zaposlitev, pretekli dosežki in bodoči potencial. Drugod so dodajali sladkorno bolezen, hepatitis B in nekatere druge nalezljive in nenalezljive somatske in duševne bolezni ter socialne okoliščine, ki bi ovirale izvajanje kronične dialize2– vse z namenom zagotoviti korist ne le posamezniku, temveč tudi skupnosti. Večina teh kriterijev ne velja več, nekateri so v današnjem času hudo diskriminatorni. Raziskava o stopnji soglasja o teh kriterijih je pokazala, da se več deset nefrologov pri poskusu triažiranja štiridesetih kroničnih ledvičnih bolnikov niti pri enem niso soglasno zedinili, da ga je možno izključiti iz dializnega programa9. Zlasti je izstopala triaža po starosti, ki se je ponekod niti niso trudili zakriti z drugimi kriteriji. Odrekanje dialize pomeni za bolnika s končno ledvično odpovedjo hitro smrt, zato je triaža povsod po svetu sprožala velike proteste, ki so postopoma dosegli povečanje financiranja tega postopka. Danes je dializa v razvitejših državah, tudi v ZDA, dostopna brezplačno vsem bolnikom.
Tako drastičnih primerov razvrščanja bolnikov na tiste, ki bodo živeli ali umrli, v zadnjih desetletjih nimamo, smo pa različno blizu temu ob izbiri kandidatov za transplantacijo organov ali ob novih »čudežnih« zdravilih, zlasti v onkologiji, ki niso dostopna vsem, ki bi jim potencialno koristila. Značilno za triažo v teh primerih je, da razlika med učinkovitostjo starega in novega zdravljenja ni nagla smrt, temveč boljša ali slabša prognoza, ki se meri v trajanju ali kakovosti življenja. Še več je primerov triaže, ko je zaradi pomanjkanja določene opreme ali zdravil mogoče določeno pomoč nuditi samo nekaterim bolnikom, vendar razlika med novim in obstoječim načinom zdravljenja ni velika. V takih primerih je spoznanje, da gre za triažo, med zdravniki še manj prisotno[11]. V smernicah, ki jih za take primere sprejmejo pristojna strokovna telesa, pogosto nastopa višja starost kot eden od kriterijev, vendar ga nobena smernica ne priznava kot izločilnega samega po sebi, temveč kot dejavnik, s katerim se družijo drugi dejavniki (druge bolezni, kakovost življenja, pričakovana življenjska doba itd.) Vsakokrat, ko določena obravnava postaja bolj dostopna, poraste med zdravljenimi število starejših bolnikov. To dokazuje, da so bili v prejšnji fazi, ko je šlo za pomanjkanje sredstev, starejši bolniki najbolj nesorazmerno izločeni.
Strokovna telesa prilagajajo smernice za triažo ekonomskim možnostim zdravstvenega sistema, le-te pa z obsegom financiranja določa politika. Manj kot je sredstev, manj se je pri triaži možno opirati na verodostojne strokovne kriterije in vse več je bolnikov, ki ne pridejo do storitve, ki bi jo utemeljeno potrebovali. Seveda je še vedno bolje, da se prilagajanje ekonomskemu diktatu odvija na podlagi razmisleka strokovnih teles, kot da bi bil moralnemu pritisku izpostavljen posebej vsak zdravnik ali da bi izločilne kriterije postavljala politika. Kar je zgrešeno, pa je, da se stroka pogosto pridružuje političnim floskulam, da »kljub krizi vsi bolniki še vedno pridejo do vseh storitev, ki jih potrebujejo«. Poleg tega nosilci zdravstvenega sistema zelo redko, če sploh kdaj, priznajo, da je bolnik zaradi nedostopne storitve utrpel škodo ali umrl[12]. To pasivizira zdravnike, bolnikom pa onemogoča, da bi se za svoje pravice borili s političnimi sredstvi.
Starost kot triažni kriterij
Večina zdravnikov, strokovnih združenj in etičnih komisij izrecno izjavlja, da starost kot izoliran kriterij pomeni diskriminacijo. Zlasti je nesprejemljivo vnaprejšnje odrekanje bolnišnične oskrbe v celoti tistim, ki presežejo določeno starostno mejo, saj jih tako razvrščanje vnaprej oropa (poštenih) možnosti, da bi bili deležni katerekoli oblike bolnišničnega zdravljenja in ne le tiste, ki je bila predmet triaže[13].
Starost se je kot samostojen izločilni kriterij pojavila v času epidemije koronavirusa v nizozemskih in švicarskih etičnih smernicah (prikazano v nadaljevanju).
Čeprav pred pandemijo starosti ne najdemo med samostojnimi kriteriji, pa je implicitno prisotna v drugih. Tak je na primer kriterij števila let, ki jih z zdravljenjem ohranimo: ta je praviloma v prid mlajšim bolnikom. Ali pa kakovost preostalih let življenja: zaradi psihosomatskih omejitev starostnikov (slaba mobilnost, omejena sposobnost za samostojno življenje, invalidnost, demenca) se njihovim življenjem pripisuje manjša vrednost. Tu sta še kriterija možnosti in trajanja preživetja: ponekod se nanašata na preživetje ob sedanji bolezni, drugod tudi na preživetje prihodnjih nekaj let, kar pomeni upoštevanje drugih bolezni. Ob tem nastopi nova dilema: če je obstoječa kronična bolezen s slabo prognozo okoliščina, zaradi katere bolnik izpade, zakaj to ne bi veljalo tudi za starost, ki sicer ni bolezen, vendar prav tako nima »ugodne« prognoze?
Ne bi se smeli sprenevedati: pri utilitarističnem moralnem principu starost res ne nastopa kot neodvisen kriterij, je pa prisotna v večini drugih odločujočih kriterijev. V ozadju take selekcije je neizgovorjena misel, da mlajši bolniki bolj zaslužijo preostanek življenja, ki jim ga prinaša zdravljenje, saj so ga doslej užili manj kot starejši. Ta misel seveda nimajo veljave v očeh starejšega bolnika. Vsi ljudje želijo imeti enako pravico do najboljšega možnega zdravjenja, kar je v mnogih državah, tudi naši, uzakonjeno v zakonih in ustavi. Seveda pa se zastavlja tudi drugačno vprašanje: ali se v nerešljivi stiski zaradi pomanjkanja sredstev res nikoli ne moremo upoštevati starosti in z njo povezano trajanje preživetja ter kakovost preostalega življenja?
Povzamemo lahko, da je zavračanje starosti kot samostojnega kriterija še posebej v času epidemije smiselno, saj se je dovolj, da se pojavlja posredno. Kljub temu pa v bližnji prihodnosti potrebujemo odkrito in etično razpravo o smiselnih mejah zdravljenja v starosti in natančneje opredeliti, katere odločitve pomenijo diskriminacijo in katere ne.
Triaža med pandemijo Covida-19 v Evropski uniji
V času epidemije so bile v mnogih državah bolnišnice soočene z množičnim prilivom bolnikov, kar je neredko vodilo do zasedenosti vseh postelj v enotah intenzivne terapije in še zlasti aparatov za mehansko predihavanje – ventilatorjev. Prišlo je do potrebe po triaži bolnikov, kar je predstavljalo veliko moralno breme za zdravstveno osebje. Smernice triaže so v večini držav obstajale še od prej, tudi v Sloveniji[14]. Navajam nekatere poudarke iz slovenskih smernic za odločanje o zdravljenju v intenzivni medicini iz leta 2015:
Kot etični okvir za sprejemanje odločitev je tudi ob dilemah ob koncu življenja v intenzivni medicini ustrezen sistem štirih načel medicinske etike: spoštovanje avtonomije slehernega človeka, neškodljivost, dobrodelnost oz. koristnost in pravičnost.
Ob tem se je ključno zavedati, da je situacija, v kateri je vsak bolnik, le njemu lastna, neponovljiva in edinstvena. To onemogoča, da bi odločali po vnaprejšnjih algoritmih, ampak zahteva sprotno skupno presojo ter dobro komuniciranje med vsemi vpletenimi v odločanje.
Priporočila ne morejo ponuditi dokončnih navodil, katere vrste zdravljenja na kateri točki prekiniti ali omejiti, ampak so vodilo za postopek odločanja o tem.
Kadar zdravljenje ni več utemeljeno, sta opustitev in odtegnitev zdravljenja etično enakovredni izbiri v okviru prenehanja postopkov zdravljenja in vzdrževanja življenja.
Nikoli ni etično sprejemljivo opustiti ali odtegniti paliativne oskrbe.
Pri bolniku, ki ima ohranjeno zmožnost odločati o sebi, je za uveljavitev načela spoštovanja njegove avtonomije ključni postopek pridobitev njegove privolitve po pojasnilu…. Odločitev mora biti svobodna, brez pritiskov.
Bolnik naj po svojih zmožnostih vedno sodeluje pri pripravi načrta zdravljenja. Odloča se na podlagi informacij ob zdravnikovi podpori, v zaupnem medsebojnem odnosu. Informacije morajo biti vedno zadostne.
V postopku odločanja, v katerem ima bolnik pravico dejavno – kolikor je tega sposoben – sodelovati pri izbiri zdravljenja (21. člen ZPacP), je treba zagotoviti tudi zahtevano obličnost odločitve (26. člen ZPacP), kar pomeni izpolniti obrazec v predpisani obliki oziroma ustrezno preoblikovani obrazec.
Postopek odločanja o prenehanju zdravljenja mora biti razviden ter dokumentiran (načelo razvidnosti in odgovornosti) (glej 5. do 7. odst. 26. člena ZPacP) (17);
Če bolnik ni zmožen odločati o sebi, so bolnikovi ožji družinski člani oziroma osebe, ki imajo pravico v imenu bolnika privoliti v medicinski poseg ali zdravstveno oskrbo, z etičnega vidika dolžni, s pravnega vidika pa upravičeni nuditi bolniku podporo pri odločanju ali skrbi za prepoznavo njegovih želja, vrednot in prepričanj.
Proces skupnega odločanja in načrtovanja oskrbe naj poteka na družinskih sestankih. Na družinskem sestanku sodelujejo člani zdravstvenega tima, bolnik (če mu zdravstveno stanje dopušča) in bolnikovi svojci (tj. ožji družinski člani oziroma osebe, ki imajo pravico v imenu bolnika privoliti v medicinski poseg ali zdravstveno oskrbo, če bolnik ni sposoben odločati o sebi).
Bolniku in njegovim svojcem mora biti omogočeno, da se posvetujejo tudi z etično komisijo ali v ta namen sestavljenim odborom pri izvajalcu zdravstvenih storitev ali s strokovnjakom s področja medicinske etike.
Neobvladljiv priliv zelo ogroženih bolnikov na oddelke intenzivne terapije v državah, ki jih je epidemija najprej prizadela, zlasti v Italiji, je bil razlog, da so v številnih državah skušali smernice triaže opredeliti bolj določno. V tem zborniku je na voljo izčrpen pregled novih dokumentov o triaži osmih evropskih držav (Nemčije, Avstrije, Švice, Francije, Združenega Kraljestva, Belgije, Nizozemske in Italije)[15] . Večina ohranja dosedanja etična načela. Na prvem mestu je načelo ohranitve čim večjega števila življenj ali pa let življenja na podlagi medicinske ocene kratkoročnega ali srednjeročnega preživetja. Smernice nemškega sveta za etiko8 navajajo, da je cilj reševanja največjega števila življenj legitimen, vendar ob tem ne sme priti do kršenja ustavnih pravic, zlasti načela enakosti in prepovedi diskriminacije. Poudarjajo tudi načelo sorazmernosti, ki dopušča le toliko omejevanja oskrbe, kot je nujno v trenutnih okoliščinah, in zahteva nenehno uravnoteževanje omejitev glede na obstoječe stanje[16]. To načelo zavrača vnaprejšnjo triažo, saj je stopnja odtegnitve pomoči vselej odvisna od trenutnih razmer.
Kar se tiče starosti, jo pet držav zavrača kot samostojen kriterij, tri pa jo dopuščajo kot skrajno možnost: Švica, Francija in Italija. Švicarska akademija medicinskih znanosti (SAMS) je v svoje smernice iz marca 2020[17] vnesla starost kot izločitveni kriterij, vendar ob številnih varovalkah. Zaradi njihove določnosti jih navajamo podrobneje:
Tudi v času pomanjkanja virov je ključno spoštovanje štirih ključnih načelih medicinske etike: dobronamernosti, neškodljivosti, avtonomije in pravičnosti.
Pacienti s Covidom-19 se tudi v času Covida-19 obravnavajo po istih kriterijih kot drugi bolniki, ki potrebujejo intenzivno zdravljenje.
Vse dokler so na voljo zadostna sredstva, je treba bolnike, ki potrebujejo intenzivno nego, sprejeti in zdraviti v skladu z uveljavljenimi merili.
Razpoložljiva sredstva se morajo deliti brez diskriminacije. Postopek dodelitve mora biti pošten, objektivno utemeljen in pregleden. S pravičnim postopkom dodelitve se je mogoče izogniti samovoljnim odločitvam.
V razmerah akutnega pomanjkanja je cilj vseh ukrepov, da se čimbolj omeji število smrti in primerov hudega poslabšanja bolezni.
Pomembno je, da se z bolniki, ki so tega sposobni, vnaprej pogovorimo o njihovih željah o vrsti ukrepov v primeru zapletov (oživljanje, obseg intenzivne nege). Če zavrnejo posege intenzivnega zdravljenja, jim je potrebno zagotoviti celovito paliativno oskrbo.
Če so kapacitete intenzivne nege izčrpane, je za triažo odločilna kratkoročna prognoza. Pri sprejemu na oddelek za intenzivno nego imajo največjo prednost tisti bolniki, pri katerih je napoved glede odpusta iz bolnišnice ob intenzivnem zdravljenju dobra, brez njega pa slaba.
Starost sama po sebi se ne sme uporabljati kot merilo, saj bi s tem pripisali manj vrednosti starejšim kot mlajšim in s tem kršili ustavno prepoved diskriminacije. Starost pa se posredno upošteva v sklopu glavnega kriterija “kratkoročna prognoza”, saj imajo starejši ljudje pogosteje spremljajoče bolezni. V zvezi s COVID-19 je starost dejavnik tveganja večje smrtnosti, zato jo je treba upoštevati.
Če je stanje z intenzivnimi posteljami kritično, vendar so še dosegljive, smernice poimensko naštevajo kot izločitvene kriterije za zdravljenje v enoti intenzivne terapije končna stanja nekaterih kroničnih bolezni, ki jih skupno povzema zadnji kriterij: pričakovano preživetje je manjše od enega leta.
Če intenzivnih postelj ni več na razpolago, veljajo za izločitveni kriterij vse prešnje bolezni v nekoliko manj težki fazi, kar povzema zadnji kriterij: pričakovano preživetje je manjše od 24 mesecev. Med kriteriji nastopa tudi starostna omejitev: starejši od 85 let, tudi če nimajo spremljajočih bolezni, ali pa starejši od 75 let s katero od težjih kroničnih bolezni.
Triaža se stalno izvaja tudi pri bolnikih, ki so sprejeti na intenzivni oddelek. Njihovo stanje se preverja vsaj na 48 ur. Če ni izboljšanja ali je stanje celo slabše, zdravnik pretehta, ali je nadaljnje intenzivno zdravljenje smiselno ali pa je bolniku potrebno omogočiti paliativno zdravljenje.
Pravila, ki se uporabljajo v času, ko primanjkuje sredstev, veljajo za vse bolnike na intenzivnem oddelku in ne samo za bolnike s Covidom-19.
Pri triažnih odločitvah je bistveno zaupanje. Merila in kriterije je potrebno uporabljati transparentno. Jasne razloge za (ne)upoštevanje prednosti je treba dokumentirati in podatke osveževati.
Enake starostne kriterije imata tudi Francija in Italija.
V Švici je starost 85 let kot samostojen izločilni pogoj takoj po objavi doživel kritike, zato so ga še isto leto povezali z dodatnim kriterijem klinične krhkosti, razvrščene po znanih kriterijih.
Belgijske smernice[18] skušajo razbremeniti intenzivne oddelke, ki so po nepotrebnem zasedeni z bolniki, ki jih zdravljenje ne more rešiti. Priporočajo, da se z vsemi takimi bolniki ali njihovimi svojci pripravi vnaprejšnji načrt zdravljenja, ki predvidi nezaželene posege v primeru poslabšanja (reanimacija, intubacija, mehanska ventilacija, dializa, zdravljenje v intenzivni terapiji, hospitalizacija). To je potrebno storiti vnaprej, saj v akutni fazi bolezni predstavlja preveliko čustveno obremenitev za bolnika in svojce in je neetično. Še posebej se načrtovanje priporoča pri oskrbovancih domov za stare. Pri tem pristopu starost ne sme biti izoliran kriterij triaže, pač pa jo je treba obravnavati v sklopu kliničnih podatkov, zlasti krhkostjo in kognitivnimi motnjami. Smernice poudarjajo, da je pri oskrbovancih s hujšo kognitivno okvaro (demenco) celo bolje, da se ob poslabšanju bolezni zdravijo simptomatsko v domu, kar naj bi bila razumna in humana opcija. Morebitna napotitev v bolnišnico bi morala biti utemeljena z realistično oceno izida zdravljenja, medtem ko napotitev na intenzivni oddelek smernice povsem odsvetujejo. Pri belgijskih smernicah je potrebno poudariti, da vnaprejšnje načrtovanje zdravljenja ne pomeni triaže, saj do njega ne pride še pred izčrpanjem kapacitet, pač pa ustreza pojmu opustitev nepotrebnega zdravljenja. Sporna pri tem je predvsem zadnja stopnja, ko gre za vnaprejšnji dogovor, da pacient ne bo več hospitaliziran, vendar ne velja za vsak primer[19].
Posebnost so nizozemske smernice, po katerih imajo v primeru neizogibnega odločanja med mlajšim in starejšim bolnikom prednost mlajši, ki še niso užili vseh obdobij življenja, kar opredeljujejo kot medgeneracijsko solidarnost[20] . Nizozemska in Belgija tudi omenjata žreb, potem ko so bolniki povsem izenačeni po vseh ostalih načelih.
Nekatere smernice dajejo pri izboru prednost zdravstvenim delavcem.
Triaža med pandemijo Covida-19 v Sloveniji
Smernice za uporabo ventilatorjev
Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (KME) je na začetku epidemije pripravila smernice za uporabo ventilatorjev (respiratorjev), kadar jih primanjkuje[21].
S stališča zagotovljenih pravic in pravičnega odnosa do vseh bolnikov KME RS meni, da tudi pri vključevanju respiratorjev v zdravstveno ukrepanje etično ni vzdržno določati zgornjo starostno ali kakršnokoli drugo mejo, ki bi zdravstveno pravičnost z določanjem pravic posameznih skupin bolnikov delila na več kategorij.
Z leti so razlike v zdravstvenem in funkcionalnem stanju posameznikov vse večje in je prav, da se jih upošteva pri odločanju o vrsti in intenzivnosti zdravljenja.
Odločitev vsakega posameznega zdravnika ali še bolje konzilija je, da po vsakodnevnem preverjanju stanja bolnika odloči, ali bo priključen na respirator ali ne oziroma pri katerem od intenzivno obravnavanih bolnikov je pomoč respiratorja še smotrna….
V takih primerih bolnik ali svojci ne morejo zahtevati nadaljnjega nesmiselnega ukrepanja ali priključitve na respirator, morajo pa dobiti vsa potrebna pojasnila.
KME RS se pridružuje pobudam, po katerih naj bi vodstva primarnih zdravstvenih ustanov v sodelovanju s klinično stroko skupaj s koncesionarji in odgovornimi deležniki pripravila selektivne ukrepe, ki bi jih bilo ob takem razvoju epidemije, s spoštovanjem koristne in pravične dostopnosti, potrebno izvajati na primarni ravni zdravstva.
Razvidno je, da se smernice KME nanašajo zgolj na stanje, ko je bolnik s Covidom-19 že v bolnišnici in je potrebna odločitev o priključitvi na ventilator ali odključitvi z njega, vendar so bistveno manj določne kot švicarske smernice, saj kot podlago za odločitev navajajo zgolj zdravstveno in funkcionalno stanje posameznika, ki pa ga ne razčlenijo. S tem v ničemer ne razbremenjujejo zdravnikovo odločanje in mu hkrati dopuščajo veliko arbitrarnosti pri upoštevanju stanja bolnika. Veli pomen pa dajejo opustitvi nepotebnega zdravljenja, kar je smiselno in tudi ne pomeni triaže.
Nenavadno je, da je KME svojo nalogo preudarnega svetovalca pri težkih etičnih odločitvah prenesla na vse zdravstvene izvajalce na primarni ravni, ko jim priporoča, naj pripravijo selektivne ukrepe, ki bi jih bilo morda potrebno izvajati na primarni ravni, ob tem pa ni dala nikakršnih usmeritev, na primer, da bi navedla okoliščine, v katerih naj bi se ta selekcija izvajala (zasedenost bolnišnice, intenzivnih postelj ali ventilatorjev).
Navodila za izvajanje triaže Ministrstva za zdravje
Epidemija je Slovenijo v začetnem obdobju našla bolj pripravljeno kot nekatere bogatejše države EU. Za razliko od razdrobljnega sektorja zasebnih izvajalcev na primarni ravni jo je pričakal razmeroma odporen javni zdravstveni sisem, ki se je naglo odzval na prve okužbe in vsaj začasno zaustavil širjenje. Glavno zaslugo imajo vseeno državljani, ki so se obnašali zelo samozaščitno, ker je učinkoval strah pred neznano boleznijo. Slovenija je bila v vrhu držav, ki so se uspešno spoprijele z epidemijo.
V času, ko je število okužb že upadalo in so bile kapacitete zadostne, je ministrstvo za zdravje razposlalo navodila »v povezavi z zajezitvijo in obvladovanjem epidemije COVID-19, izvajanjem triaže in nudenjem ustrezne zdravstvene oskrbe uporabnikom v socialno varstvenih zavodih18, 19. Pobudo ali vsaj legitimnost za nastanek navodil je nedvomno dalo priporočilo KME17 ,saj so bila izdana v razmaku dveh tednov za njim. Navodilom so zelo zgodaj ugovarjali posamezni vodstveni delavci in zdravniki DSO, ko pa so s časovnim zamikom prišla v javnost, se je dignil val ogorčenja: glavni očitek je bil, da so diskriminatorna. Na dan so prišla nekatera pričevanja, izjave in protesti nekaterih zdravnikov in direktorjev domov, bojkotiranja spornih navodil, odklonilno mnenje vsaj ene bolnišnične etične komisije, pisma predsedniku države, vlade, ministrom in varuhu človekovih pravic, navsezadnje tudi nelagodje, ki ga je bilo čutiti pri posameznih članih strokovne svetovalne skupine ministrstva za zdravje.
Minister za zdravje je navodila izdal v dveh dopisih, naslovljenih na DSO in druge socialno varstvene zavode, zdravstvene domove in bolnišnice. Prvi dopis[22] vsebuje obvestilo, da se bodo oskrbovanci, ki bodo zboleli za Covidom-19, zdravili v DSO. Odreja vzpostavitev treh con (za zdrave, sumljive in pozitivne na virus) in bolnišnice na nobenem mestu sploh ne omenja niti v primeru, da dom ne bi imel primernih prostorskih kapacitet.
Če vaše prostorske zmogljivosti tega ne omogočajo, s tem seznanite vašega koordinatorja, ki mu posredujte tudi predloge glede uporabe drugih prostorov ali objektov. Pri načrtovanju imejte v mislih omejenost kadrovskih virov, po katerih se potreba z decentralizacijo izvajanja storitev le še povečuje. Po potrebi se za načrtovanje dodatnih prostorov s pomočjo koordinatorja poveže s predstavniki občine (župan, civilna zaščita).
Navodilo torej prepoznava pomanjkanje prostorskih in kadrovskih kapacitet, vendar ne predlaga drugega kot povečanje prostorske za ohranitev kadrovske stiske: svari namreč pred povečevanjem kadrovske stiske ob morebitnem razseljevanju oskrbovancev na druge lokacije.
Hospitalizacija je omenjena šele v priloženem algoritmu. Iz njega je razvidno, da se v domu obravnavajo bolniki z blažjo klinično sliko, oskrbovanci z najzahtevnejšo paliativno obravnavo in umirajoči bolniki. Priložena so tudi navodila, kaj vse naj bi jim moral nuditi dom: zdravljenje s kisikom, aspiracije dihalnega trakta, titrirano dajanje morfija, zdravljenje s kortikosteroidi in anksiolitiki, inhalacije, pršilnike in dihalno fizioterapijo. Pogojno je bolnike v paliativni oskrbi možno hospitalizirati, če dom ne bi imel možnosti zdravljenja s kisikom.
Preostali oskrbovanci se lahko napotijo v bolnišnico glede na klinično sliko (verjetno je mišljen težak potek bolezni) ali če dom nima kisika, vendar je tudi v tem primeru napotitev odvisna od bolnišničnih kapacitet. Med njimi so strožje obravnavani oskrbovanci z demenco ali najzahtevnejšo domsko oskrbo: zanje mora zdravnik posebej presoditi, ali je zdravljenje v bolnišnici smiselno.
Drugi dopis[23] deloma ponavlja prvega, bistvena novost pa so navodila za presejanje in vnaprejšnjo triažo vseh oskrbovancev za primer, če bodo zboleli za Covidom-19.
Hkrati prilagamo Vložni list za zdravstveni karton, ki se ga izpolni v začetnem presejanju uporabnikov, tudi če v zavodu še ni okužbe s COVID-19, torej v stabilnem stanju uporabnika. Vložni list se izpolni za primer, če se pri uporabniku pojavi okužba z COVID-19, in ne nadomešča siceršnjega paliativnega načrta obravnave.
Priloženi Vložni list je oblikovan kot individualni dokument z vsemi osebnimi podatki oskrbovanca. Na njem je potrebno izpolniti razdelke z diagnozami, trenutnim zdravstvenim stanjem, simptomi, zdravljenjem in vrsto paliativne oskrbe. Sledi ocena, ali bolnikovo stanje utemeljuje invazivno zdravljenje (oživljanje, mehansko ventilacijo), pri čemer je treba označiti, ali je s tem mnenjem seznanjen oskrbovanec oziroma skrbnik. Njun podpis ni predviden. Dokument zaključujeta dve mnenji, zapisani v zanikani obliki: izboljšanja bolnikove prognoze ni moč pričakovati (da/ne), napotitev v bolnišnico ni utemeljena (da/ne).
Presejanje je potekalo tako, da je konec marca 2020 minister za zdravje imenoval za vse domove koordinatorje za izvajanje zdravstvene dejavnosti v zvezi z obvladovanjem epidemije. Ti so v nekajtedenskem obdobju ob svojem prvem in v večini domov edinem obisku vzpostavili konzilij treh ali štirih zdravstvenih delavcev, ki so v enem delovnem dnevu pregledali sto in več kartotek takih stanovalcev. V povprečju so za eno kartoteko porabili nekaj minut. Pričevalci trdijo, da so konziliji od četrtine do polovice stanovalcev uvrstili v skupino, pri kateri je zdravljenje v bolnišnici v primeru okužbe s koronavirusom neutemeljeno. (Urano ta visoki delež ni bil ne potrjen ne zanikan.) Niti pacienti niti njihovi svojci niso bili seznanjeni, da so bili podvrženi triaži, ki jih je izločila, v nekaterih primerih ni bil prisoten niti domski zdravnik. Vložni list je bil vstavljen v kartoteko stanovalca. Po izjavah direktorjev DSO je mogoče sklepati, da je bila triaža opravljena v večini domov, vendar je tudi ta podatek nedostopen. Nobenega verodostojnega poročila tudi ni o tem, v kolikšni meri je vnaprejšnja triaža vplivala na odločitev o hospitalizaciji, ko je oskrbovanec zbolel bodisi za Covidom-19 ali za kako drugo boleznijo. Vse uradne izjave so zatrjevale, da so vsi stanovalci DSO, ki so potrebovali hospitalizacijo, do nje tudi prišli.
Kritika triažnih navodil
Na začetku nekaj številčnih podatkov:
Kadrovski normativ v DSO za negovalni tim za delo v treh turnusih za 150 oskrbovancev sestavlja 32 oseb (3 diplomirane in 12 srednjih medicinskih sester ter 17 bolničark negovalk), za enako število bolnikov v bolnišnci z najmanj zahtevno nego pa dva in polkrat več: 81 oseb z neprimerno boljšo izobrazbeno struktruro (16 diplomiranih in 65 srednjih medicinskih sester).
V Sloveniji je 21 % prebivalcev starejših od 65 let, vendar kar 94 % vseh umrlih zaradi Covida-19 spada v to starostno skupino. V tej starostni skupini predstavljajo oskrbovanci domov manj kot 5 %, k skupnemu številu umrlih pa prispevajo slabo polovico. Na začetku epidemije je bil njihov delež še znatno višji. Mednarodna primerjava[24] je konec junija 2020 uvrstila Slovenijo na visoko prvo mesto po deležu smrti med oskrbovanci domov v skupni smrtnosti (81%); sledile so ZDA in Izrael (45%) in nato med EU državami Portugalska (40%) ter Nemčija (39%). Oktobrski podatki so na vrh uvrstili Kanado (80%), ki sta ji sledili Španija (63%) in Belgija (61%). Do konca leta 2020 se je v Sloveniji delež stanovalcev DSO med vsemi umrlimi znižal na 57%, do konca septembra 2021 pa na 44%. Ta upad je zasluga visoke precepljenosti v DSO, pa tudi visoke smrtnosti in števila okužb v letu pred cepljenjem. Novejših mednarodnih primerjav še ni, so pa tudi težko primerljivi, saj so odvisni od časovno različnih valov okužb, načina poročanja in posteljnih kapacitet ter razlik v starosti in zdravju oskrbovancev.
Slovenija spada med države z najvišjo umrljivostjo zaradi Covida-19: do prvega tedna oktobra 2021 je umrlo 4581 ljudi oziroma 2203 na milijon prebivalcev, kar nas je uvrščalo na peto mesto med 27 državami EU. Zaradi visokega deleža smrti v DSO je umrljivost v DSO še nekaj mest višja. Tudi če vse smrti izven DSO pripišemo ljudem, starejšim od 65 let, je smrtnost med njimi dvajsetkrat manjša kot med stanovalci DSO. V DSO je zaradi Covida-19 doslej umrlo približno 10 % stanovalcev.
1. DSO niso primeren nadomestek za bolnišnico.
DSO je po svojem namenu nadomestilo za oskrbovančev dom, delo zdravstvenega osebja v njem pa primarno zdravstveno varstvo, ki jo izvaja najbližji zdravstveni dom, kar je učinkoviteje in ceneje, kot da bi oskrbovanci, ki pogosto potrebujejo zdravstvene storitve, hodili v zdravstveni dom. Ni ga mogoče čez noč spremeniti v bolnišnico, tudi zasilno ne. Poleg tesnih in neprimernih prostorov, kjer je skoraj nemogoče vzpostaviti zares ločene cone, in nezadostne opreme (kisikova jeklenka je dostopna zgolj za nekaj postelj do največ deset odstotkov vseh postelj), izstopa zlasti pomanjkanje kadra ter znanja in veščin, potrebnih za obravnavo težjih bolnikov. V nočnem času sestavlja tim v DSO s 150 posteljami ena srednja medicinska sestra in ena bolničarka, zdravnik pa pride v nujnih primerih iz najbližjega zdravstvenega doma. Za rdečo cono je bilo potrebno vzpostaviti še eno tako ekipo. Osebju domov ni bilo naloženo le izčrpujoče fizično breme, ki ga kljub trudu ni moglo opraviti tako, kot ga lahko opravijo bolnišnice, temveč tudi neznosno moralno breme ob zavedanju, da bolnim stanovalcem ne morejo nuditi vsega, kar potrebujejo.
2. Napačna odločitev, da okuženi in oboleli stanovalci do kritičnega poslabšanja ostanejo v DSO.
Odločitev »upravljalcev epidemije« (vlade, ministrstva za zdravje, NIJZ in strokovne svetovalne skupine), da bodo okuženi in oboleli stanovalci ostali v domu in se razen izjemnih primerov tam tudi zdravili, je glavni razlog za širjenje okužb in visoko smrtnost v DSO. Preprečevanje okužb, izolacija okuženih in zdravljenje bolezni, »ko ta ne potrebuje bolnišnične obravnave«, je bilo naloženo ustanovam, ki za to niso niti kadrovsko niti prostorsko in tehnično opremljene. Osiromašena ekipa dveh oseb ne more presoditi, kdaj je oskrbovanca potrebno premestiti v bolnišnico, saj ga sredi noči včasih niti ne odkrije. Pri Covidu-19 lahko od poslabšanja do smrti mine manj kot ena ura. Kako je taka ekipa ravnala ob oskrbovancu, ki je nosil oznako, da ni kandidat za bolnišnico, sklepam po pripovedih zaposlenih: najpogosteje takrat, ko mu običajno dovajanje kisika ni zadoščalo; v takem stanju jim tudi bolnišnica največkrat ne more več pomagati.
Namen te odločitve je bil varčevanje s posteljnimi kapacitetami bolnišnic in opremo, predvsem mehanskimi ventilatorji. V času uveljavljanja navodil je bila zasedena le tretjina bolnišničnih kapacitet, tisoč zdravstvenih delavcev pa je bilo doma na čakanju. Na določen dan med prvim valom je bilo v enem samem DSO več obolelih kot v vseh bolnišnicah skupaj. (V tem domu je v nekaj dnevih umrlo 38 stanovalcev.) Napravimo miselni preizkus: če bi neka bolezen razsajala med otroki, jih zanesljivo ne bi zadrževali skupaj z zdravimi otroki v isti ustanovi, pa čeprav bi razpolagala s posteljami. Enako prizadet starostnik, ki je živel na lastnem domu, je bil mnogo hitreje hospitaliziran kot oskrbovanec DSO. Že ta razmislek kaže, da so bili oskrbovanci domov v primerjavi z drugimi enako težkimi bolniki neenako obravnavani.
Zaradi dejstva, da ima DSO zdravnika (večino časa na klic), medicinske sestre in postelje, zdravniki zbolelemu stanovalcu DSO tudi v običajnih okoliščinah pogosteje odklonijo hospitalizacijo kot nekomu, ki je prišel od doma. Zdravniki so med epidemijo starejše ljudi plašili s trditvami, da so bolnišnice zanje nevarne, saj se v tujem okolju lahko telesno in duševno porušijo, okužijo z bolnišničnimi klicami in verjetneje umrejo kot v domačem okolju. Vse to se starostniku (tudi tistemu, ki pride iz lastnega doma), res lahko pripeti. Ob odločanju o hospitalizaciji pa bi moralo imeti večjo težo dejstvo, da ima starostnik bolezen, ki je v visokem odstotku smrtna, nevarnost, ki nanj preti v bolnišnici, pa je zgolj možna. Visok delež umrlih med stanovalci domov dokazuje, da so bili med epidemijo domovi smrtne pasti; utemeljeno lahko domnevamo, da bi preživelo več stanovalcev, če bi živeli na lastnem domu.
3. Vnaprejšnja triaža je kršila smernice medicinske etike.
Ugotovitev posebnih konzilijev, ki je bila zapisana na »vložni list« in vložena v osebno dokumentacijo, da pri oskrbovancu, ki (še) ni bil okužen s koronavirusom, zdravljenje v bolnišnici zaradi njegovega splošnega zdravstvenega stanja ni utemeljeno, je številne oskrbovance opremila z oznako, ki je pomenila veliko verjetnost zavrnitve hospitalizacije ali vsaj njeno odlašanje, če so zboleli za Covidom-19. Šlo je za pravo selekcijo, poimensko določanje oskrbovancev. Delež takih oskrbovancev se prikriva: pričevalci ocenjujejo, da je bilo v to skupino uvrščenih od 25 do 50 % vseh stanovalcev.
Ali ta postopek sploh lahko imenujemo triaža? Potrebno je razlikovati med smernicami za triažo in triažo. Primerno je, celo nujno, da so smernice triaže pripravljene, še preden pride do okoliščin, ko jih je potrebno uporabiti. Smernice za vso državo so boljše kot posebej za posamezno bolnišnico, saj to olajša premeščanje iz ene bolnišnice v ddrugo, preden pride do triaže zaradi absolutnega pomanjkanja kapacitet. Hvalevredno je, da se je tako premeščanje v resnici dogajalo.
Sama triaža se izvaja od primera do primera šele takrat, ko v resnici prične zmanjkovati možnosti določenega zdravljenja za vse. Pri tem se je potrebno ravnati po etičnem načelu sorazmernosti, ki zahteva, da je omejitev zdravljenja dopustna samo takrat, ko okoliščine to izrecno zahtevajo. To pomeni, da je omejitve potrebno nenehno uravnoteževati glede na obstoječe zdravstveno stanje, ki se lahko spreminja iz dneva v dan, in spreminjajoče se zmogljivosti. Vnaprejšnja triaža to načelo radikalno krši.
V kasnejših izjavah so zdravstveni odločevalci trdili, da je šlo zgolj za nekakšno administrativno presejanje oskrbovancev DSO, ki naj bi pomagalo oceniti potrebne kapacitete. Tako presejanje ima smisel, vendar se na hitro pridobljene ocene ne bi smele vpisati v kartone oskrbovancev. Tej razlagi ni mogoče verjeti tudi zato, ker je zajela samo oskrbovance domov, kjer živi samo pet odstotkov ljudi iste starostne skupine. Ali pač, le da bi to pomenilo, da so odločevalci predvidevali velik izbruh okužb v DSO in so si za glavni cilj zastavili zmanjšanje priliva bolnikov iz DSO v bolnišnice. To pa bi bil izjemno diskriminatoren ukrep v sklopu omejevanja širjenja epidemije (kar obravnavam kasneje).
Nekatere izjave so selekcijo oskrbovancev, ki še sploh niso zboleli, opisovale kot vnaprejšnji načrt zdravljenja, kot ga priporočajo belgijske smernice in ki ga v DSO tudi sicer izvajajo. Pri vnaprejšnjem načrtu zdravljenja je sprejemljivo, da pride med drugim tudi do odločitve o opustitvi določenih načinov zdravljenja, vendar se mora s tem strinjati ali zavrniti bolnik ali njegov zastopnik, najpogosteje družinski član, in to potrditi s podpisi. Lahko pa zdravnik sam presodi, da določena oblika zdravljenja zaradi bolnikovega stanja sploh ne pride v pošev, ker mu ne bi koristila ali bi mu celo škodila. Tako odločitev mora zelo dobro utemeljiti, saj zanjo ne potrebuje pristanka bolnika, mora pa ga o tem obvestiti. Sprejemljiv primer tak opustitve bi bila mehanska ventilacija, zelo vprašljivo pa je vnaprejšnje opuščanje hospitalizacije (razen pri umirajočem bolniku); takih bolnikov v domovih zanesljivo ni v tako visokem odstotku.
V konkretnem primeru oskrbovanci in njihovi svojci niso bili obveščeni o svoji »razvrstitvi«, kar pomeni grobo kršitev dveh ključnih pravic pacienta: pravice do obveščenosti in sodelovanja in pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju[25]. Le v primeru prave triaže, ki pa se lahko po načelu sorazmernosti opravi le takrat, ko je neizbežna, bolnikovo soglasje ni potrebno, mora pa biti o njej obveščen.
Tudi sicer vnaprejšnjega načrta zdravljenja ni mogoče izdelati v nekaj minutah, še zlasti če gre za odpovedovanje postopkom, ki odločajo o življenju. Potrebna je vzpostavitev zaupanja in več poglobljenih pogovorov med zdravnikom, bolnikom in njegovo družino, empatija in strpnost. Po mnenju domskega zdravnika, ki ima izkušnje s pripravo vnaprejšnjih načrtov zdravljenja, bi za pripravo teh načrtov potrebovali več mesecev.
Pri iskanju odgovora, za kakšen postopek je šlo, se moramo sklicevati na poimenovanje, ki je uporabljeno v ministrovih dopisih: »izvajanje triaže« in »presejanje uporabnikov«. Šlo je torej za nedopustno vnaprejšnjo triažo. Alternativna možnost je, da je šlo za nedopustno vnaprejšnjo opustitev zdravljenja. Odredba in njena izvedba pomenita grobo kršitev etičnih smernic triaže iz dveh ključnih razlogov: ker je bila narejena vnaprej, ker je kršila načelo sorazmernosti (kapacitete bolnišnic niso bile izčrpane) in ker je bila opravljena brez vednosti oskrbovancev in njihovih svojcev.
4. Triaža je izločila neutemeljeno veliko število oskrbovancev.
Uradnega podatka, kolikšen delež oskrbovancev je bil med triažo predviden kot neprimeren za hospitalizacijo, ni, ker ga udeleženci prikrivajo. Anonimni udeleženci postopka navajajo 25 do 50 % delež. Verjetno sta ti številki blizu resnice, saj ju uradna pojasnila po izbruhu afere skušajo upravičiti z navajanjem podatka, da v zadnjih letih pred epidemijo letno umre 5000 oskrbovancev domov, kar ustreza četrtini posteljnih kapacitet; to naj bi pomenilo, da je triaža odkrila tiste, ki so imeli tudi sicer zelo kratko prognozo preživetja.
To sklepanje je napačno. Vsako leto se namreč med letom izmenja med četrtino do polovice stanovalcev, torej je potrebno pri izračunu umrljivosti upoštevati večjo številko kot je število postelj. Še pomembnejše pa je, da so med stanovalci taki, ki v domu preživijo vrsto let, znaten del pa se zaradi terminalnih bolezni menja na nekaj mesecev, tako da vseh ni mogoče odkriti med enkratnim pregledom kartotek. Celo ob zelo ohlapnih kriterijih bi v enem dnevu odkrili le nekaj odstotkov stanovalcev s prognozo, ki je krajša od enega leta. Če upoštevamo švicarske etične smernice16, ki dopuščajo odrekanje zdravljenja v intenzivni enoti, kadar je pomanjkanje postelj kritično, tistim bolnikom, pri katerih je pričakovano preživetje krajše od enega leta, je triaža v slovenskem primeru nekajkratno presegla ta kriterij.
5. Preprečen dostop do bolnišničnih storitev.
Etična načela določajo, da se triaža vrši v okoliščinah, ki triažo zahtevajo, torej za storitve, ki jih kritično primanjkuje. Pri težji obliki Covida -19 lahko pride do pomanjkanja intenzivnih postelj ali mehanskih ventilatorjev. Omejevanje hospitalizacije je torej bistveno preširoko, saj ne prepreči dostopa samo do teh dveh storitev, temveč do vseh bolnišničnih storitev.
Starejši bolniki s Covidom-19 niso veliki uporabniki mehanskega predihavanja, ker jim le izjemoma pomaga. Ob Covidu-19 pa se lahko poslabšajo njihove druge bolezni: bolezni srca in pljuč, sladkorna bolezen, okvare ledvic in mnoge druge. Hitra diagnostika, ki bi ta poslabšanja odkrila, in skrbno zdravljenje teh poslabšanj v bolnišnici lahko omogoči preživetje. Smernice Svetovne zdravstvene organizacije, sprejete 21. marca 2020, priporočajo, naj se bolniki s Covidom 19, starejši od 60 let, in taki s spremljajočimi boleznimi ne glede na starost zdravijo v bolnišnici. Triaža je torej mnogim oskrbovancem preprečila bolnišnično obravnavo stanj, ki sploh ne bi nujno potebovala zdravljenja na oddelku intenzivne terapije.
6. V bolnišnico niso prišli vsi oskrbovanci, ki so jo potrebovali, ali so prišli prepozno.
Uradna stroka trdi, da so vsi bolniki s Covidom-19 kljub opravljeni selekciji prišli v bolnišnico, če so jo potrebovali, vendar tega ne more dokazati, hkrati pa je mogoče o tem utemeljeno dvomiti. Zaradi oznake o neutemeljenosti hospitalizacije so taki oskrbovanci v primeru, da so zboleli, nedvomno ostajali v domu dlje časa, kot bi bilo varno. Po izjavah vodstvenih delavcev je bil glavni razlog za hospitalizacijo trenutek, ko možnosti za zdravljenje s kisikom v domu niso zadostovale ali ko dom ni imel na voljo dodatne jeklenke s kisikom. To pomeni, da so bili mnogi napoteni v bolnišnico v stanju, ko bi potrebovali ventilator, ki pa prav takim bolnikom najmanj pomaga, saj je bila njihova vnaprejšnja izločitev napravljena verjetno prav v mislih na smiselnost mehanske ventilacije. Z drugimi besedami: velika je verjetnost, da je bil znaten del oskrbovancev napoten v bolnišnico prepozno, ko je ni več potreboval.
Posredni dokazi kažejo na to, da mnogi, ki bi morali biti, sploh niso bili napoteni. Podlaga za tak zaključek je podatek, da je imela Slovenija večino časa epidemije največje število okuženih in umrlih kovidnih bolnikov na svetu, ob tem pa nikoli ni zapadla v absolutno pomanjkanje intenzivnih postelj in ventilatorjev, o čemer so poročali v več državah EU, kjer so prosili za pomoč sosednje države (Italija, Belgija). Kako je bilo to mogoče, ko pa Slovenija spada med države EU z najmanjšim številom bolniških postelj, intenzivnih postelj in ventilatorjev? Tudi dramatičnih poročil o izbiranju med kandidati za eno prosto mesto nismo zasledili. To si je mogoče razložiti samo z obsežnim izločanjem starejših bolnikov še pred prihodom v bolnišnico. Tudi podatek o nizki umrljivosti kovidnih bolnikov v naših bolnišnicah v primerjavi z drugimi državami morda ni nekaj, na kar bi morali biti ponosni: govori lahko o zaviranju dostopa najtežjih bolnikov iz DSO v bolnišnico.
7. Kršitev pravice do enake zdravstvene obravnave.
Pravica do enake zdravstvene obravnave25 za vse pomeni enako obravnavo za enake primere in zahtevnejšo obravnavo za težje primere. Potek bolezni se je pri koronavirusu pokazal kot najtežji pri starejših bolnikih, zato bi jim moral zdravstveni sistem izkazati največjo pozornost. Kriteriji za sprejem v bolnišnico pri starejši osebi, ki jo bolezen stokrat bolj ogroža kot mlajšo, ne morejo biti enaki kot pri mlajši osebi. Res je, da za bolezen še nimamo prepričljivo učinkovitih zdravil, lahko pa zdravimo druge akutne bolezni in zaplete pri kroničnih boleznih, pogostejših pri starejših, ki se ob okužbi lahko dramatično poslabšajo in privedejo do smrti. Podatki o povprečni starosti bolnikov, ki so se zdravili v bolnišnicah (na začetku epidemije 68 let, sedaj 55 let) niso v sorazmerju s starostjo umrlih bolnikov, ki je okrog 80 let. To pomeni, da med sprejetimi v bolnišnico niso prevladovali stari bolniki, kljiub tremu, da so bili najbolj ogroženi.
8. Zanemarjanje epidemioloških načel preprečevanje širjenja okužbe.
Varstvo prebivalstva pred nalezljivimi boleznimi in bolnišničnimi okužbami obsega sistem sistemskih, skupinskih in posamičnih aktivnosti in ukrepov za njihovo preprečevanje, obvladovanje, zdravljenje in odstranjevanje posledic[26]. Osamitev vira okužbe (okuženega posameznika) in preprečevanje širjenja okužbe sta zdravstveno in ekonomsko bistveno učinkovitejša ukrepa kot na primer cepljenje in zdravljenje, ki mora obravnavati množico ljudi.
Že na začetku epidemije je bilo očitno, da se epidemija najhitreje širi v DSO in da so starejši ljudje tudi najbolj ogroženi, zato bi morala biti oskrbovancem DSO posvečena največja skrb tako pri izolaciji okuženih kot pri preprečevanju širjenja. Po epidemioloških načelih, da je potrebno okužene ločiti od okolice, so bile na ravni države odrejene karantene, država je začasno izpraznila celo zapore. Ne pa tudi DSO: odločevalci so kar v njih vzpostavili cone za neokužene, okužene in obolele. Hitro se je izkazalo, da to okužbe ne ustavi v zadostni meri; širila se je med conami celo v primeru, ko so bile razporejene po različnih nadstropjih; v enem od primerov so strokovnjaki ugotovili, da se je okužba širila po vertikalnih prezračevalnih kanalih[27]. Če ne prej, bi vsaj takrat lahko odločevalci sprejeli razlago, da se virus širi z izdihanim aerosolom, ki lebdi v zraku po več ur in se širi z gibanjem zraka v vse smeri, vendar se vse doslej (september 2021) v DSO ukrepi niso spremenili: ves čas so v uporabi manj učinkovite maske, skrb za učinkovito zračenje ali filtracijo zraka pa novih standardih je še naprej zanemarjena. Velika precepljenost oskrbovancev je bistveno zmanjšala število novih okužb in smrti, vendar zadnja poročila kažejo, da se dobra četrtina cepljenih, zlasti starejših, lahko ponovno okuži. Bolezen poteka blažje, vendar tudi smrti, ponovno predvsem pri starejših, niso izjema.
Triaža med pandemijo Covida-19 po svetu
Leto in pol po začetku epidemije ni nobenega dvoma: tudi drugod po svetu so starejši ljudje največje žrtve pandemije: polovico vseh smrti v razvitih državah so prispevali stanovalci domov za stare, čeprav predstavljajo manj kot odstotek prebivalstva. Večino časa smo spremljali zastrašujoča lokalna poročila v dnevnem časopisju drugih držav[28], [29],[30],[31],[32], zelo počasi se pridružujejo tudi bolj analitični teksti[33],[34]. Vsi sporočajo isto: starejši ljudje so zlasti v domovih za stare plačali strahovito ceno. O tem pričajo že naslovi teh člankov: Covid-19 se je izkazal za uničujočega za stare. Starejšim ljudem so odrekli dostop do bolnišnic, intenzivnih postelj in ventilatorjev kljub temu, da so najbolj ranljiva skupina. Kršene so bile človekove pravice, triaža se je izvajala samo na podlagi starosti. Kljub nemoči in ogroženosti starejši niso imeli prednosti. Starejšim so odrekli zdravljenje. Starejši so bili žrtvovani. Svetovni tisk so pretresale zgodbe o umrlih, ki so bili zapuščeni brez hrane in vode, odkriti v svojih sobah več dni po smrti. Na Švedskem so protokoli omejevali napotovanje starejših ljudi v bolnišnice. Oskrbovanci domov so se vračali iz bolnišnic netestirani. V Veliki Britaniji so ponekod odredili, da reševalna vozila ne prevažajo starejših ljudi v bolnišnice. Britanska vladna svetovalna skupina je razvila tri triažne kriterije: starost, krhkost bolnika in spremljajoče bolezni, pri čemer je starost nad osemdeset let let bolnika avtomatsko izločila. Splošni zdravniki v domovih so dobili navodilo, naj vplivajo na oskrbovance, da bi podpisali soglasje o odpovedi zdravljenju in oživljanju.
Diskriminacija po starosti v zdravstvu ni nov pojav. Medtem ko potrebe po zdravstvenih storitvah s starostjo naraščajo, se število teh storitev nesorazmerno hitro zmanjšuje. Mnogi starejši ljudje ne pridejo do storitve, ki bi jim potencialno rešila življenje. Med epidemijo so prav tej starostni skupini najbolj odlagali elektivne operacije in druga zdravljenja, nepovezana s koronavirusom, in preventivne storitve[35].
Mediji so ostali na pol poti: medtem ko pri dramatičnem opisovanju posameznih tragedij kažejo na diskriminacijo in starizem, se pri analizi odmikajo od samospraševanja o družbenem starizmu. Večina krivi za katastrofo v domovih objektivne okoliščine: pomankljivo opremo, pomanjkanje kadra, premalo testiranja, varčevanje v primeru privatnega lastništva, premalo investicij v javno zdravstvo in socialno varstvo, premajhne kapacitete bolnišnic. Ti razpršeni vzroki omogočajo udeležencem, da z mirno vestjo kažejo s prstom od sebe. Mnogi domovi v ZDA so zahtevali in pridobili imunost pred tožbami. Tako sedaj kaže, da ne bo nihče odgovoren za trpljenje sto tisočev, ki so umirali v domovih.
Pravi zaključek bi se moral glasiti: ne glede na okoliščine, ki so starejše ljudi že v izhodišču postavljale v slabši položaj – ali pa prav zaradi njih – bi morala vsaka družba ne glede na svoje ekonomske možnosti spoštovati etično načelo, da so pri vprašanju zdravja in bolezni, življenje in smrti vsi ljudje enaki. Slabe razmere v domovih za stare ne more biti opravičilo, da so stanovalci med epidemijo obravnavani slabše kot ostali prebivalci. Družbe so med pandemijo izdale svoje starejše prebivalce.
Malo člankov se v dnevnih medijih posveča ključnemu vzroku: starizmu33, 34. Ravnanje s starejšimi med epidemijo dokazuje starizem v prikritih in neprikritih oblikah; dokazuje ga tudi dejstvo, da se je razrastel neopazno in da ga tako javnost kot oblast večinsko zanikajo – za razliko od rasizma, ki je zaradi policijskega nasilja v istem času doživljal svetovne proteste. Stotisoči starih so umrli zato, ker je bila država brezbrižna do njihove ogroženosti. Umiranje starih se je sprejemalo kot normalen zaključek njihovih življenj. Redki so bili pozivi, da se mora vsakdo zamisliti nad lastnim prikritim starizmom pa tudi nad njegovim obsegom v družbi in s teh predpostavk razmišljati, kako v prihodnosti ravnati drugače.
Zelo redki voditelji držav so se opravičili za neuspeh. Švedski kralj je priznal, da je Švedski spodletelo in posebej obžaloval, da so ljudje umirali daleč od svojcev. Nemška kanclerka je bila verjetno edina med voditelji, ki je izgovorila besedo senicid. Nekateri so bili drugačnega mnenja. V Veliki Britaniji, kjer so se na začetku epidemije podobno kot Švedi odločili za politiko čredne imunosti, so nekajkrat vzniknile razprave, da so pri taki odločitvi šibki pač žrtvovani v dobro mlajše generacije. Ta politika je krepila vidik starizma, da je smrt starih naravna in normalna – za razliko od smrti mladih, ki je tragedija.
Države, ki so svojo starejšo generacijo obravnavale enakopravno z mlajšimi (Norveška, Finska, Danska) bistveno bolje obvladujejo epidemijo. Norveška kot najuspešnejša država je v primerjavi s Švedsko, sosednjo državo s podobnim kulturnim, ekonomskim in socialnem ozadjem[36] je izdatno podprla zdravstveno varstvo starejših s povečanim številom zdravnikov in medicinskih sester. Avtorji primerjave med državama trdijo, da bi na Švedskem veliko smrti lahko preprečili, če bi se zgledovali po Norveški.
Bottom of Form
Zaključki
Triaža v domovih starejših občanov v Sloveniji med prvim valom epidemija Covida-19 je kršila vrsto zakonsko določenih pravic pacienta ( pravico do dostopa in do enakopravnega dostopa do zdravstvene obravnave, pravico do obveščenosti in sodelovanja, pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju in pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave) in etičnih načel (načelo enakosti in nediskriminatornosti ter načelo sorazmernosti).
- Odločitev, da se stanovalci, ki so zboleli za Covidom-19, zadržijo v DSO, je bila sprejeta z namenom, da se ohranja zadostno število intenzivnih postelj in mehanskih ventilatorjev za perspektivnejše bolnike. To se je dogodilo v času, ko so bile kapacitete več kot zadostne; torej je šlo za nedopustno vnaprejšnjo triažo oziroma za vnaprejšnjo opustitev zdravljenja brez seznanitve bolnika (neprostovoljno pasivno evtanazijo).
- DSO nadomešča stanovalčev dom in ga ni mogoče čez noč spremeniti v bolnišnico. Hitro poslabšanje bolezni zahteva nenehen nadzor bolnikov in izkušnje pri prepoznavi razvijajoče se tihe hipoksemije. Tega od ekipe dveh sester za 150 ljudi v nočnem času ni mogoče pričakovati.
- Oskrbovancem DSO je bila z »nalepko«, da hospitalizacija v primeru okužbe s Coviom-19 zanje ni utemeljena, odvzeta možnost za diagnostiko in zdravljenja bolezni, ki niso potrebovale obravnave v enoti intenzivne terapije ali na ventilatorju, so pa lahko odločale o preživetju bolnika. S tem so bili oskrbovanci DSO obravnavani neenakopravno v primerjavi s svojimi vrstniki, ki so zboleli na lastnem domu.
- Vnaprejšnja triaža je sama po sebi nedopustna. Poleg tega je bila opravljena v času, ko v bolnišnicah niso bile izčrpane kapacitete in jih triažirani oskrbovanci niso potrebovali, kar pomeni grobo kršitev etičnega načela sorazmernosti.
- Triaža je izločila neutemeljeno veliko število oskrbovancev, kar dodatno dokazuje, da se je oblast odločila omejiti čim večjemu številu oskrbovancev dostop do bolnišnic. Ni si mogoče predstavljati, da kar pri četrtini do polovici oskrbovancev hospitalizacija ne bi bila smiselna, če bi zboleli.
- Trditve, da so v bolnišnico prišli vsi oskrbovanci, ki so jo potrebovali, ni mogoče dokazati. Oznaka, da je pri oskrbovancu hospitalizacija neutemljena, je delovala kot stigma in povzročala, da je osebje s hospitalizacijo odlašalo do zadnjega trenutka. Velika verjetnost obstaja, da so bili številni okrbovanci napoteni v bolnišnico prepozno.
- Znano je bilo, da je potek Covida-19 najtežji pri starejših bolnikih, zato bi jim moral zdravstveni sistem izkazati največjo pozornost. Kriteriji za sprejem v bolnišnico pri starejši osebi, ki jo bolezen stokrat bolj ogroža kot mlajšo, bi morali biti ustrezno nižji.
- Ukrep, da kovidni bolniki ostanejo v DSO, je zanemaril epidemiološka načela osamitve vira okužbe in preprečevanje njenega širjenja, kar se je izkazalo s širjenjem okužb v domovih ter velikim številom obolelih in umrlih. Odločitev, da bodo okuženi in oboleli stanovalci ostali v domu in se razen izjemnih primerov tam tudi zdravili, je glavni razlog za širjenje okužb in visoko smrtnost v DSO.
Način, kako sta oblast in uradna zdravstvena stroka obravnavali oskrbovance DSO, dokazuje zavestni ali nezavedni starizem, ravnodušnost javnosti do te tragedije pa starizem na ravni vsakega posameznika. Gre za pogled na starejšo osebo kot krhkega, poldementnega, slabo pokretnega in kronično bolnega posameznika, ki zaradi tega, ker je že dolgo živel in ima pred seboj le še kratko in nekakovostno življenje, ni enako upravičen do uveljavljanja svojih potreb, tudi zdravstvenih, kot mlajše osebe. To diskriminacijo obsojajo deklaracije o človekovih pravicah in etični kodeksi, vendar to ne pomeni, da ni pri mnogih prisotna vsaj na podzavestni ravni.
Odredba zdravstvenih odločevalcev, da okuženi in bolni oskrbovanci ostanejo v DSO, je neposredni vzrok za veliko število smrti zaradi Covida-19 v Sloveniji. Če bi obravnavo v Sloveniji primerjali z obravnavo v uspešnejših državah, število nepotrebnih smrti znatno presega tisoč. Vendar smo na vrhu smrtnosti tudi med državami, ki so z oskrbovanci domov ravnale podobno diskriminatorno, kar bi lahko pomenilo, da smo bili celo v tej primerjavi med najbolj zadrtimi.
Ni pričakovati, da bi se zaradi tega poročila zganil kak segment oblasti ali zdravniška stroka; obseg tragedije je prevelik, da bi kdorkoli želel načenjati vprašanje odgovornosti. Potrebno pa bi bilo priznati, da je bilo to, kar se je zgodilo varovancem domov za starejše občane, neodpustljiva napaka in se zavezati, da se to ne bo več ponovilo. S tem bi preprečili, da bi njihova tragična usoda utonila v pozabi.
Začetek cepljenja 20.12. 2020
6. 2. 2021 konec umiranja v DSO, takrat se preneha tudi umiranje izven bolnišnic, torej vse zunanje smrti so v DSO: 862 43 % vseh stanovalcev DSO je umrlo v DSO
2026 umrlih v DSO, 3964 vseh: 51 %
15. 10. 2021 še vedno 43 % vseh umrlih v DSO 4992 vsi, DSO 2136
Ponovni val začetek 1. julij 2021
1.julija 2094 umrlih v DSO, 4753 vseh
15. oktober 2136, vseh 4992 vseh
Od 6.2. do 15. 10. Je umrlo še 115 oskrbovancev, od tega v domu verjetno 24
Od februarja do oktobra je umrlo 1028 ljudi, od tega 907 starejših od 65 let.
Do 15. oktobra umrlo 4658 ljudi, starejših od 65 let, v DSO 2136 (46 %). Izven DSO torej 2522-
VDSO je umrlo 10% oskrbovancev v DSO, izven domov pa
Število prebivalcev v Sloveniji nad 65 let je 436000, v domovih 21000.
Umrljivost izven domov je bila 0,58 %, kar pomeni 17 krat manjša smrtnost.
Umrljivost populacije 15 – 65 let (1354882/334) je 0,02 %, kar je 500 krat manj kot v domovih in 30 krat manj kot pri starejših, ki živijo doma.
Umrljivost vseh ljudi nad 65 je 1%, kar je 50 krat več od 15-64 let.
Literatura
[1] Briški, L., Ambrož, M., Salecl, R. (2020). Koga reševati v času pandemije? Etični in kazenskopravni vidiki triaže. Revija za kriminalistiko in kriminologijo 71 (3), 183–193.
[2] Greenacre, M.. Fleshner, K. (2017). Distributive justice in disaster triage: Utilitarianism competes with egalitarianism, autonomy, and the physician-patient relationship. Trauma and Disaster Medicine, 86(1), 35–37.
[3] Spominjam se primera, ko je v nočnem času pri dveh bolnikih v različnih prostorih skoraj istočasno prišlo do srčnega zastoja, za reanimacijo pa so bili dosegljivi samo en zdravnik, dve medicinski sestri in en defibrilator. Prednost (defibrilatorja) je najprej dobil pacient, do katerega je ekipa prišla prva, pri drugem pa je medicinska sestra izvajala osnovni postopek oživljanja.
[4] Odstranitev žolčnika zaradi žolčnih kamnov se v primeru, da bolnik nima težav, lahko odloži brez škode za več let. Celo v tem primeru pa bolnik lahko doživlja napade bolečin (žolčnih kolik), dolgotrajna odložitev pa je povezana z večjo pojavnostjo raka žolčnika.
[5] Čakanje na preiskavo lahko spremeni operabilni rak v neoperabilnega. Med čakanjem na operacijo srca ali raka bolnik lahko umre.
[6] Nemogoče je verodostojno razložiti, zakaj je nek bolnik uvrščen na listo, kjer bo čakal 16 mesecev, drugi s podobnim stanjem pa v istri bolnišnici na listo, kjer je čakalna doba 6 mesecev.
[7] Svetovno zdravniško združenje. (2016). Priročnik zdravniške etike. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru.
[8] Deutscher Ethikrat. (2020). Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise: ad-hoc-Empfehlung. Pridobljeno na https://www. ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Ad-hoc-Empfehlungen/deutsch/ad-hoc-empfehlung-corona-krise.pdf
[9] Parsons, V., Lock, P. Triage and the patient with renal failure. Journal of medical ethics, I980, 6, 173-176
[10] Fox, R.C., , Swazey, J.P. The Courage to Fail, A Social view of Organ Transplants and Dialysis. 1974
[11] Pa vendar: če proizvajalci novih zdravil in opreme dokazujejo njihovo prednost pred obstoječimi načini zdravljenja z boljšim preživetjem ali boljšo kakovostjo življenja in je zdravljenje plačano z javnimi sredstvi, so tisti, ki nimajo dostopa do novega zdravljenja, diskriminirani, razen v primeru znanstvenih dokazov, da zdravilo koristi samo določenim skupinam bolnikov. Utemeljeno domnevam, da v vseh primerih ni tako in so kriteriji, kjer v ozadju tiči starost, pogosti.
[12] V primeru dolgotrajne zdravniške stavke so slovenski zdravniki zanikali, da so te okoliščine bolnikom škodovale, enako pa trdijo ob dolgih čakalnih dobah uradni predstavniki zdravstva. Njihove izjave so identične: »Kljub stavki (kljub krizi s čakalnimi dobami) bolniki ne trpijo škode.«
[13] Daniels, N. (2016). Justice, resource allocation, and emergency preparedness: Issues regarding stockpiling. V B. Jennings, J. D. Arras, D. H. Barrett in B. A. Ellis (ur.), Emergency ethics: Public health preparedness and response (str. 104–154). Oxford: Oxford University Press.
[14] Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini. Skupna izjava Slovenskega združenja za intenzivno medicino in Komisije RS za medicinsko etiko. 2015. (Univerzitetni klinični center)
[15] Briški, L., Vrečar, N. (2021). Reševanje problema izbire v preobremenjenem zdravstvenem sistemu: Pregled dokumentov o triaži med epidemijo COVID-19 zdravniških združenj in etičnih komisij različnih držav. ???
[16] Jäger, C., Gründel, J. (2020). Zur Notwendigkeit einer Neuorientierung bei der Beurteilung der rechtfertigenden Pflichtenkollision im Angesicht der Corona-Triage. Zeitschrift für Internationale Strafrechtsdogmatik, 15(4). Pridobljeno na http://www.zis-online.com/ dat/artikel/2020_4_1356.pdf
[17] COVID-19 pandemic: triage for intensive-care treatment under resource scarcity. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20229
[18] Belgian Society of Intensive Care Medicine. (2020) Ethical principles concerning proportionality of critical care during the 2020 COVID-19 pandemic in Belgium: advice by the Belgian Society of Intensive care medicine.” Pridobljeno na https://www.siz.be/wp-content/uploads/COVID-19-ethical_final_c.pdf
[19] Če bi tak bolnik utrpel poškodbo, ki bi zahtevala kratkotrajno hospitalizacijo, mu verjetno ne bi bila odklonjena.
[20] Verweij, M. et al. (2020) Ethical Advice for an Intensive Care Triage Protocol in the COVID-19 Pandemic: Lessons Learned from The Netherlands. Public Health Ethics. 13, 2 157–165. Pridobljeno na https://doi.org/10.1093/phe/phaa027
[21] Stališče Komisije RS za medicinsko etiko o odločanju zdravnikov v zvezi z vključevanjem respiratorjev v zdravljenje hudo prizadetih bolnikov z boleznijo, povzročeno z virusom SARS-CoV2. Številka 0120-160/2020-3, 24. marec 2020
[22] Organizacija izvajanja zdravstvene oskrbe v socialno varstvenih zavodih (Uradni list RS, št. 32/20). Številka: 181-70/2020/217, 27.3.2020/
[23] Izvajanje začasnih ukrepov na področju zdravstvene dejavnosti zaradi zajezitve in obvladovanja epidemije COVID-19. Dopis ministra za zdravje domovom za starejše in drugim socialno varstvenim zavodom, zdravstvenim domovom in bolnišnicam. Številka: 181-77/2020/1, 6. 4. 2020
[24] Pamela Doty, P., Blanco M. (2020) Long-Term Care and the Impact of COVID-19: A First Look at Comparative Cross-National Statistics. Pridobljeno na https://aspe.hhs.gov/reports/long-term-care-impact-covid-19.
[25] Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08, 55/17 in 177/20)
[26] Zakon o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 33/06, 49/20, 142/20, 175/20, 15/21in 82/21)
[28] Stevis-Gridneff, M., Apuzzo, M., Pronczuk.M. (2020). When Covid-19 hit, many elderly were left to die. New York Times. Pridobljeno na https://www.nytimes.com/2020/08/08/world/europe/coronavirus-nursing-homes-elderly.html
[29] Egge, R. (2020). Why Covid-19 took a devastating toll on people in nursing homes. Pridobljeno na https://edition.cnn.com/2020/06/27/opinions/nursing-homes-deaths-covid-19-egge/index.html
[30] Gauriat, V.(2020). The deadly impact of COVID-19 on Europe’s care homes.Euronews. Pridobljeno na https://www.euronews.com/2020/05/08/the-deadly-impact-of-covid-19-on-europe-s-care-home
[31] Alcorn, G., Boseley, M. (2020). Victoria’s Covid-19 aged care disaster: ‘This virus is like a fire out of control’. Guardian. Pridobljeno na https://www.theguardian.com/australia-news/2020/jul/25/victorias-covid-19-aged-care-disaster
[32] Englund, W. (2020) Why did so many nursing home residents die of covid-19 on site, and not in hospitals? Pridobljeno na https://www.washingtonpost. com/ business/2020/06/16/nursing-home-deaths-coronavirus-hospital-transfers/
[33] Ortiz, I. (2020). Neglected, sacrificed: older persons during the Covid-19 pandemic. Social Europe. Pridobljeno na https://socialeurope.eu/neglected-sacrificed-older-persons-during-the-covid-19-pandemic
[34] Simmonds, B. (2021) Neglection of human rights during the first wave of COVID-19. Pridobljeno na https://www.transformingsociety.co.uk/ 2021/10/01/do-older-lives-matter-age-discrimination-in-covid-19-and-new-ageism/
[35]Byrne, D. (2014). Age still a barrier to surgery, RCS and Age UK warn. Royal College of Srgeons of England. Pridobljeno na https://www.rcseng.ac.uk/news-and-events/media-centre/press-releases/age-still-a-barrier-to-surgery/
[36] Askim, J., Bergström, T. (2021). Between lockdown and calm down. Comparing the COVID-19 responses of Norway and Sweden. Local Governments Studies. Pridobljeno na https://doi.org/10.1080/03003930.2021.1964477