Odločevalci so v epidemiji covida-19 zavestno odrinili in žrtvovali stanovalce domov starejših občanov, piše Dušan Keber.

Epidemija Covida-19 je v letu in pol usmrtila pet milijonov ljudi; štirje milijoni so bili starejši od petinšestdeset let. V državah z obsežno mrežo domov starejših občanov (DSO) je bilo največ žrtev med njihovimi stanovalci: prispevali so dvajset do petdeset odstotkov vseh smrti, čeprav predstavljajo komaj odstotek prebivalstva. Da virus najbolj ogroža starejše ljudi, je bilo jasno že med prvimi tedni epidemije, prav tako se je že zgodaj kazalo, da se bolezen najraje prenaša med druženjem v zaprtih in tesnih prostorih; oba dejavnika sta prisotna v DSO. V Sloveniji je do 14. maja 2020, dneva uradnega konca prvega vala epidemije, umrlo 111 ljudi, med njimi je bilo 76 % stanovalcev DSO. Umiranje se je med drugim valom razširilo na večino domov in trajalo vse do začetka februarja 2021. Čeprav je v tem obdobju epidemija zajela vso državo, je delež umrlih oskrbovancev še vedno predstavljal polovico vseh smrti. Nato se je umiranje v domovih zaradi velike precepljenosti skoraj zaustavilo, tako da se je do sredine oktobra 2021 delež oskrbovancev znižal na 43 %. Do takrat je umrl vsak deseti od dvajset tisoč stanovalcev DSO, skupaj 2136. Med starejšimi od 65 let, ki živijo izven DSO, takih je 415.000, je umrlo 2522 ljudi, kar predstavlja 0,6 % pripadnikov te skupine oziroma 17-krat manjšo umrljivost. Dodajmo še dva podatka: v primerjavi s starostno skupino od 15 do 65 let je bila umrljivost starejših ljudi, ki živijo na lastnem domu, tridesetkrat večja, umrljivost stanovalcev DSO pa petstokrat večja.   

Za obvladovanje epidemije je podatek, da majhna skupina prebivalstva, ki živi v primerjavi s preostalim prebivalstvom na neskončno manjšem  teritoriju, nosi skoraj polovico bremena bolezni, bistveno bolj ugoden, kot če bi bolezen napadla vse starostne skupine po vsem ozemlju. Vlade in njihovi zdravstveni sistemi so imeli priliko, da bi tej najbolj ogroženi skupini namenili največjo pozornost – če že ne zaradi drugega pa zato, ker bi z razmeroma majhnim  vložkom preprečili velikansko število smrti. Vsaj poldrugi milijon smrti v domovih za stare po vsem svetu dokazuje, da se to ni zgodilo. Ali so bili oskrbovanci domov zavestno odrinjeni in žrtvovani?

V prvem letu epidemije, v času pred cepljenjem, so v medije od časa do časa prodrla poročila o zadrževanju bolnih stanovalcev v domovih, o odrekanju prevoza do bolnišnic starejšim ljudem, o mrtvih stanovalcih, odkritih več dni po smrti, o vračanju še neozdravljenih stanovalcev iz bolnišnic v domove, o pritiskih na oskrbovance, naj podpišejo soglasje o odpovedi zdravljenju in o izjavah predstavnikov oblasti, da je potrebno čuvati bolnišnične kapacitete za perspektivnejše bolnike. V Sloveniji je na določen dan v enem samem DSO ležalo več kovidnih bolnikov kot v vseh bolnišicah skupaj. V Veliki Britaniji je vzniknila razprava, da ni nič narobe, če so pri spopadu z epidemijo stari in šibki žrtvovani v dobro mlajše generacije. Švedski kralj je med prvimi voditelji priznal, da je Švedski spodletelo in posebej obžaloval, da so ljudje v domovih umirali daleč od svojcev. Nemška kanclerka je edina med voditelji izgovorila besedo senicid. Večina političnih voditeljev zgrešenega ravnanja s stanovalci DSO ni priznala; ves čas se sprenevedajo, da je bilo za vse, tudi najstarejše, storjeno vse, kar je bilo možno. Še več: prevladuje teza, da so se med celotnim potekom epidemije mladi žrtvovali za stare. Take trditve so značilne tudi za slovensko oblast in uradno medicinsko stroko, čeprav spada Slovenija v vrh svetovne lestvice tako po skupni umrljivosti za Covidom-19 kot po deležu, ki ga med temi smrtmi predstavljajo stanovalci DSO. 

V Sloveniji so že ob koncu prvega vala epidemije v maju 2020 izbruhnile glasne kritike ravnanja s stanovalci DSO. Povod so bila navodila ministrstva za zdravje za triažo stanovalcev domov, ki naj v primeru, če zbolijo za Covidom-19, ne bi bili napoteni v  bolnišnico, in selekcija, ki je sledila tem navodilom. Do takrat je umrlo manj kot sto stanovalcev, kasneje še več kot dva tisoč. Zakaj je prišlo do te tragedije? Vlada in uradna medicina molčita, pravzaprav njuna ravnodušnost govori o njunem prepričanju, da se je zgodilo nekaj neizogibnega, kar ne bi moglo potekati drugače, kot je. Zdi se, da tudi javnost želi čim prej pozabiti, koliko otrok in vnukov je izgubilo svoje starše in stare starše, koliko ljudi je umiralo v osami, brez svojcev, ki bi jim stali ob strani, pozabljenih od vseh.  

Pričujoča analiza skuša poiskati odgovore, ki bi jih moral dati kdo drug. Morda bodo njeni zaključki izbezali na plano koga od odgovornih, ki jim bo nasprotoval. Upam, da z argumenti.  

Smernice za triažo v svetu in Sloveniji v času epidemije

Triaža v zdravstvu je postopek v primeru, da pride do prevelikega priliva bolnikov glede na možnosti  njihove takojšnje obravnave; takrat se je potrebno odločiti, katerega pacienta obravnavati prej in katerega kasneje, v nekaterih primerih pa tudi, komu odreči določeno storitev. Nad smernicami za triažo bedijo strokovna združenja in etične komisije, najpogosteje na ravni države.  Prizadevajo si, da bi pri triaži odločali strokovni in etični kriteriji brez diskriminacije. Pri  tem že ob temeljnih etičnih vprašanjih med seboj trčijo egalitarna in utilitarna načela. Razprava o razlikah med njimi presega namen tega besedila; zapisali bomo, da pri množični triaži v času epidemije prevladuje utilitarni princip: pomoč naj dobijo tisti, ki jo najbolj potrebujejo in bodo od nje imeli največ koristi.

Večina smernic zavrača starost kot kriterij za triažo. Vendar se s starostjo družijo drugi kriteriji (kronične bolezni, slabša kakovost življenja, krajša pričakovana življenjska doba, invalidnost, demenca itd.), za katerimi se marsikdaj skriva diskriminacija po starosti. Nekatere smernice pa jo odkrito dopuščajo z utemeljitvijo, da mlajši  bolniki bolj zaslužijo življenje, ker so ga užili manj kot starejši. Ta razlaga ni sprejemljiva za večino starejših  bolnikov in tudi ne za zagovornike egalitarnega načela, po katerem morajo imeti vsi ljudje enako pravico do najboljšega možnega zdravjenja; to je v mnogih državah, tudi naši, uzakonjeno v zakonih in ustavi. Mnogim se ob tako dosledno zastavljeni enakosti zastavlja vprašanje, ali ob povsem izenačenih drugih kriterijih res ne bi smeli upoštevati starosti, saj nam sicer preostane samo žreb, ki ga v  resnici priporočajo nekatere smernice.  

Med epidemijo Covida-19 so bile bolnišnice v mnogih državah soočene z množičnim prilivom bolnikov. Zdravniki so se morali odločati, koga sprejeti na zadnjo posteljo v enoti intenzivne terapije ali priključiti na zadnji ventilator. Stiska je narekovala, da so v več državah preverili in dopolnili obstoječe smernice za triažo; na voljo smo imeli smernice osmih držav. Večina smernic je ohranila načelo ohranitve čim večjega števila življenj ali pa let življenja. Smernice nemškega sveta za etiko so k temu dodale, da ob tem ne sme priti do diskriminacije in kršenja ustavnih pravic, zlasti načela enakosti. Poudarile so tudi načelo sorazmernosti, ki dopušča le toliko omejevanja zdravstvene oskrbe, kot je je neizogibno v trenutnih okoliščinah. To načelo zahteva nenehno prilagajanje omejitev obstoječim možnostim in zavrača vnaprejšnjo triažo.

Kar se tiče starosti, jo je pet držav zavrnilo kot samostojen kriterij, tri pa so jo dopustile kot skrajno možnost: Švica, Francija in Italija so na začetku epidemije v svoje smernice vnesle starost 85 let kot izločitveni kriterij. V Švici je ta kriterij takoj po objavi doživel veliko kritiko, zato so ga še isto leto povezali z dodatnim kriterijem krhkosti zdravja.  

Belgijske smernice skušajo razbremeniti intenzivne oddelke, ki so po nepotrebnem zasedeni z bolniki, ki jih zdravljenje ne pomaga. Priporočajo, da se s takimi bolniki ali njihovimi svojci pripravi vnaprejšnji načrt zdravljenja, ki izloči nesmiselne posege v primeru, da bi se jim stanje poslabšalo (reanimacija, intubacija, mehanska ventilacija, dializa, zdravljenje v  intenzivni terapiji, hospitalizacija). Še posebej priporočajo to načrtovanje pri oskrbovancih DSO. Starost ne sme biti izoliran kriterij, pač pa jo je treba obravnavati v sklopu kliničnih podatkov, zlasti krhkostjo zdravja in kognitivnimi motnjami. Napotitev v bolnišnico mora biti utemeljena z realistično oceno izida zdravljenja, medtem ko napotitev na intenzivni oddelek smernice povsem odsvetujejo. Vnaprejšnje načrtovanje zdravljenja ne pomeni triaže, saj do njega pride ne glede na stanje bolnišničnih kapacitet,  pač pa ustreza pojmu opustitve nepotrebnega zdravljenja.

Posebnost so tudi nizozemske smernice, po katerih imajo v primeru neizogibnega odločanja med mlajšim in starejšim bolnikom prednost mlajši, kar opredeljujejo kot medgeneracijsko solidarnost. Nizozemska in Belgija navajata tudi žreb, potem ko so bolniki povsem izenačeni po vseh ostalih načelih. Nekatere smernice dajejo pri izboru prednost zdravstvenim delavcem, ki so potrebni za obvladovanje epidemije.

Slovenske smernice za odločanje o zdravljenju v intenzivni medicini iz leta 2015 podobno kot belgijske smernice ne govorijo o triaži, temveč o opustitvi in odtegnitvi neutemeljenega zdravljenja. Poudarjajo dosledno spoštovanje bolnikove avtonomije, ki zahteva pridobitev njegove privolitve po pojasnilu ali v primeru njegove nesposobnosti odločanja privolitev njegovih svojcev. Na začetku epidemije je komisija za medicinsko etiko pripravila smernice za triažo v primeru pomanjkanja ventilatorjev. V njih je poudarila, da etično ni vzdržno določati zgornjo starostno ali kakršnokoli drugo mejo, ki  bi omejila uporabo ventilatorjev, pač pa je prav, da se upoštevajo razlike v zdravstvenem in funkcionalnem stanju, ki naraščajo z leti. Tudi slovenske smernice poudarjajo načelo sorazmernosti, čeprav ga tako ne imenujejo. Vsebujejo pa tudi sporno priporočilo, naj v primeru, da vsem  bolnikom, ki  bi jih morali sprejeti na bolnišnično zdravljenje, ne bo mogoče ustreči, vodstva zdravstvenih ustanov na primarni ravni pripravijo ukrepe za selekcijo – sporno zato, ker bi morala biti priprava smernic za selekcijo naloga etične komisije.

Ukrepi in izvedba selekcije oskrbovancev DSO

Epidemija je Slovenijo v začetnem obdobju našla bolj pripravljeno kot nekatere bogatejše države EU. Za razliko od razdrobljnega sektorja zasebnih izvajalcev na primarni ravni jo je pričakal razmeroma odporen javni zdravstveni sisem, ki se je naglo odzval na prve okužbe in vsaj začasno zaustavil širjenje. Največ pa so prispevali kar državljani, ki so se v strahu pred neznano boleznijo obnašali zelo samozaščitno.  

V času, ko je med prvim valom število okužb že upadalo in so bile bolnišnične kapacitete komaj tretjinsko zasedene, je ministrstvo za zdravje razposlalo  navodila »v povezavi z zajezitvijo in obvladovanjem epidemije COVID-19, izvajanjem triaže in nudenjem ustrezne zdravstvene oskrbe uporabnikom v socialno varstvenih zavodih«. Pobudo ali vsaj legitimnost za nastanek navodil je  nedvomno dalo že omenjeno priporočilo za pripravo selekcijskih ukrepov, ki ga je izdala komisija za medicinsko etiko. Navodilom so zelo zgodaj ugovarjali posamezni vodstveni delavci in zdravniki DSO, ko pa so s časovnim zamikom prišla v javnost, se je dvignil val ogorčenja: glavni očitek je bil, da so diskriminatorna do stanovalcev DSO. V javnost so prišla pričevanja o pripravljanju seznamov oskrbovancev, ki jim bo odtegnjena hospitalizacija, izjave in protesti nekaterih zdravnikov in direktorjev domov, bojkotiranja spornih navodil, odklonilno mnenje vsaj ene bolnišnične etične komisije ter pisma predsedniku države, vlade, ministrom in varuhu človekovih pravic.   

Minister za zdravje je sporna navodila izdal v dveh dopisih konec marca in v  začetku aprila 2020. Prvi dopis  vsebuje določilo, da se bodo oskrbovanci, ki  bodo zboleli za Covidom-19, zdravili v DSO. Odreja vzpostavitev treh con (za zdrave, sumljive in pozitivne na virus), medtem ko bolnišnic ne omenja niti v primeru, da dom ne bi imel primernih prostorskih kapacitet. V tem primeru naj bi se  vodstvo DSO za načrtovanje dodatnih prostorov povezalo z županom in civilno zaščito. Hospitalizacija je omenjena šele v priloženem grafičnem prikazu. Iz njega je razvidno, da se v domu obravnavajo bolniki z blažjo klinično sliko, oskrbovanci z najzahtevnejšo paliativno obravnavo in umirajoči bolniki. Priložena so tudi navodila, kaj vse naj bi jim moral nuditi dom: zdravljenje s kisikom, aspiracije dihalnega trakta, titrirano dajanje morfija, zdravljenje s kortikosteroidi in anksiolitiki, inhalacije, pršilnike in dihalno fizioterapijo. Pogojno je bolnike v paliativni oskrbi možno hospitalizirati, če dom ne bi imel možnosti zdravljenja s kisikom.  

Preostali oskrbovanci se lahko napotijo v bolnišnico glede na klinično sliko (verjetno je mišljen težak potek bolezni) ali če dom nima kisika, vendar je tudi v tem primeru napotitev odvisna od bolnišničnih kapacitet. Pri oskrbovancih z demenco ali najzahtevnejšo nego mora zdravnik posebej skrbno presoditi, ali je zdravljenje v bolnišnici smiselno.    

Drugi dopis deloma ponavlja prvega,  bistvena novost pa so navodila za presejanje in vnaprejšnjo triažo vseh oskrbovancev za primer, če bodo zboleli za Covidom-19. Priložen jim je »Vložni list za zdravstveni karton« z osebnimi in zdravstvenimi podatki oskrbovanca, ki se ga izpolni, tudi če v zavodu še ni okužbe s COVID-19. Dokument zaključujeta dve opredelitvi: ali je mogoče pričakovati izboljšanja bolnikove prognoze  (da/ne) in ali je napotitev v bolnišnico utemeljena (da/ne). Podpisa oskrbovanca ali njegovega skrbnika nista predvidena.

Selekcija je potekalo tako, da je konec marca 2020 minister za zdravje imenoval za vse domove koordinatorje za izvajanje zdravstvene dejavnosti v zvezi z obvladovanjem epidemije.  Ti so v nekajtedenskem obdobju ob svojem prvem in v večini domov edinem obisku vzpostavili konzilij treh ali štirih zdravstvenih delavcev, ki so v enem delovnem dnevu pregledali sto in več kartotek stanovalcev doma. V povprečju so za eno kartoteko porabili nekaj minut. Pričevalci trdijo, da so konziliji od četrtine do polovice stanovalcev uvrstili v skupino, pri kateri je zdravljenje v bolnišnici v primeru okužbe s koronavirusom neutemeljeno. (Uradno ta visoki delež izločenih stanovalcev ni bil ne potrjen ne zanikan.) Niti pacienti niti njihovi svojci niso bili seznanjeni, da so bili podvrženi vnaprejšnji triaži, v nekaterih primerih ni bil prisoten niti domski zdravnik. Vložni list je bil vstavljen v kartoteko stanovalca. Po izjavah direktorjev DSO je mogoče sklepati, da je  bila triaža opravljena v večini domov; verjetno se je zaustavila po javnih protestih.  Ni znano, v kolikšni meri je vnaprejšnja triaža vplivala na odločitev o hospitalizaciji, ko je oskrbovanec zbolel bodisi za Covidom-19 ali za kako drugo boleznijo. Uradne izjave po izbruhu afere so zatrjevale, da so vsi stanovalci DSO, ki so potrebovali hospitalizacijo, do nje tudi prišli.

Kritika selekcije

1. Namesto etične komisije so triažna navodila pripravili nepoznavalci etičnih standardov in zakonskih določil.

Priprava triažnih navodil, še zlasti takih, ki odločajo o življenju in smrti, zahtevajo neoporečne osebnosti z  velikimi izkušnjami in znanjem s področja človekovih in  pacientovih pravic, medicine ter etike kot filozofske panoge in medicinske etike, pa tudi relevantne zakonodaje. V ta namen države vzpostavljajo etične komisije, sestavljene iz najuglednejših strokovnjakov. Med nalogami slovenske komisije za medicinsko etiko beremo, da oblikuje mnenja in soglasja s področja medicinske in zdravstvene etike. »Naše poslanstvo je, da ob spoštovanju vseh moralnih in etičnih izročil zdravniškega poklica in zdravstvenih dejavnosti ter mednarodnih konvencij in deklaracij ščitimo življenja in dostojanstvo zdravljenih  ali v raziskave vključenih bolnikov in posameznikov.« Komisija je to svojo izvirno pristojnost in odgovornost sredi prvega vala epidemije prenesla na vodstva primarnih zdravstvenih ustanov, ki jih je pozvala, naj v sodelovanju s klinično stroko skupaj s koncesionarji in odgovornimi deležniki pripravijo selektivne ukrepe za primer, če se bo epidemija razširila do te mere, da vsem bolnikom, ki bi jih morali sprejeti na bolnišnično zdravljenje, ne bo mogoče ustreči. Nobenega dvoma ne more biti, da je šlo za nepooblaščene in slabe poznavalce področja, kar dokazuje kršitev več etičnih smernic in zakona o pacientovih pravicah v triažnih navodilih. Etična komisija zato nosi del odgovornosti za posledice, ki so jih imela triažna navodila in njihova izvedba.    

2. DSO niso primeren nadomestek za bolnišnico.

DSO je po svojem namenu nadomestilo za oskrbovančev dom, ni ga mogoče čez noč spremeniti v bolnišnico, tudi zasilno ne. Poleg tesnih in neprimernih prostorov, kjer je skoraj nemogoče vzpostaviti zares ločene cone, in nezadostne opreme (kisikova jeklenka je dostopna zgolj za nekaj postelj do največ deset odstotkov vseh postelj), izstopa zlasti pomanjkanje kadra ter znanja in veščin, potrebnih za obravnavo težjih bolnikov. Kadrovski normativ v DSO za negovalni tim za delo v treh turnusih za 150 oskrbovancev sestavlja 32 oseb (3 diplomirane in 12 srednjih medicinskih sester ter 17 bolničark negovalk). Za enako število bolnikov v  bolnišničnem oddelku z najmanj zahtevno nego je osebja dva in polkrat več: 81 oseb  z neprimerno boljšo izobrazbeno struktruro (16 diplomiranih in 65 srednjih medicinskih sester).

V nočnem času sestavlja tim v DSO s 150 posteljami ena srednja medicinska sestra in ena bolničarka, zdravnik pa pride v nujnih primerih iz najbližjega zdravstvenega doma. Za rdečo cono (kovidne bolnike) je bilo potrebno vzpostaviti še eno tako ekipo. Osebju domov ni bilo naloženo le izčrpujoče fizično breme, ki ga kljub trudu ni moglo opraviti tako, kot ga lahko opravi osebje bolnišnic, temveč tudi neznosno moralno breme ob zavedanju, da bolnim stanovalcem ne morejo nuditi vsega, kar potrebujejo.

3. Ključna napačna odločitev, da okuženi in oboleli stanovalci do kritičnega poslabšanja ostanejo v DSO.

Navodilo, naj okuženi in oboleli stanovalci ostanejo v domu in se razen izjemnih primerov tam tudi zdravijo,  je bil glavni razlog  za širjenje okužb in visoko smrtnost v DSO ves čas do cepljenja. Osiromašena ekipa dveh oseb v nočnem času ne more presoditi, kdaj je oskrbovanca potrebno premestiti v bolnišnico, saj ga sredi noči včasih niti ne odkrije. Poleg tega je navodilo predstavljalo pritisk na osebje, naj oskrbovance čim dlje zadržujejo v domu, in je zanesljivo prispevalo k prepoznim napotitvam v  bolnišnico. V času uveljavljanja navodil je bila zasedena le tretjina bolnišničnih kapacitet, tisoč zdravstvenih delavcev pa je bilo doma na čakanju. Na določen dan med prvim valom je bilo v enem samem DSO več obolelih kot v vseh bolnišnicah skupaj.

Zaradi dejstva, da ima DSO zdravnika (večino časa na klic), medicinske sestre in postelje, zdravniki zbolelemu stanovalcu DSO tudi v običajnih okoliščinah pogosteje odklonijo hospitalizacijo kot starejšemu bolniku, ki je prišel od doma. Klinični zdravniki so med epidemijo starejše ljudi plašili s trditvami, da so bolnišnice zanje nevarne, saj se v tujem okolju lahko telesno in duševno porušijo, okužijo z bolnišničnimi klicami in verjetneje umrejo kot v domačem okolju. Vse to se starostniku (tudi tistemu, ki pride iz lastnega doma), res lahko pripeti. Ob odločanju o hospitalizaciji pa bi moralo imeti večjo težo dejstvo, da ima starostnik bolezen, ki ga bistveno bolj ogroža kot mlajše  bolnike  in je v visokem odstotku smrtna, nevarnost, ki nanj preti v bolnišnici, pa je zgolj možna.

4. Vnaprejšnja triaža je kršila smernice medicinske etike.

Ugotovitev posebnih konzilijev, vložena v zdravstveno dokumentacijo, da pri oskrbovancu, ki (še) ni okužen s koronavirusom, zdravljenje v bolnišnici zaradi njegovega splošnega zdravstvenega stanja ni utemeljeno, je številne oskrbovance opremila s stigmatizirajočo oznako, ki je pomenila odrekanje hospitalizacije ali vsaj njeno odlašanje, če so zboleli za Covidom-19.

Nobenega dvoma ni, da je bila odločitev o vnaprejšnji triaži sprejeta z namenom, da se vzdržuje zadostno število intenzivnih postelj in mehanskih ventilatorjev v bolnišnicah za morebitne bodoče potrebe perspektivnejših bolnikov. To se je dogodilo v času, ko so bile kapacitete bolnišnic več kot zadostne. Triažne smernice določajo, da se triaža izvaja za vsaj primer posebej šele takrat, ko v resnici prične zmanjkovati možnosti določenega zdravljenja za vse. Pri tem se je potrebno ravnati po načelu sorazmernosti, ki zahteva, da je omejitev zdravljenja dopustna samo takrat, ko okoliščine to izrecno zahtevajo, in samo toliko časa, kot to zahtevajo razmere. Vnaprejšnja triaža to načelo radikalno krši in je nedopustna. 

Prehitevanje s triažo tudi pomeni, da so se zdravstveni odločevalci zavedali, da bo prišlo v DSO do  množičnih okužb in so si za glavni cilj zastavili zmanjšanje priliva oskrbovancev domov v bolnišnice. (Tudi sicer so ves čas epidemije ukrepi prikazovani kot borba za ohranjanje bolnišničnih kapacitet, okuženi in umrli se omenjajo le kot številke.) Nekatere izjave avtorjev navodil so selekcijo oskrbovancev, ki še sploh niso zboleli, opisovale kot vnaprejšnji načrt zdravljenja, kot ga priporočajo belgijske smernice in ki ga v DSO tudi sicer izvajajo. V tem primeru je sprejemljivo in celo pričakovano, da pride med drugim tudi do odločitve oskrbovanca o opustitvi določenih načinov zdravljenja, vendar se mora s tem strinjati in potrditi s podpisom; to lahko stori tudi njegov zastopnik. Sprejemljiv primer take opustitve bi bila mehanska ventilacija, nikakor pa ne opuščanje hospitalizacije (razen pri umirajočem bolniku; takih bolnikov v domovih zanesljivo ni v tako visokem odstotku).  Oskrbovanci in njihovi svojci niso bili obveščeni in niso dali soglasja k svoji »razvrstitvi«, kar pomeni grobo kršitev dveh ključnih pravic iz zakona o pacientovih pravicah: pravice do obveščenosti in sodelovanja in pravice do samostojnega odločanja o zdravljenju. (Le v primeru prave triaže, ki pa se lahko opravi le takrat, ko je neizbežna, bolnikovo soglasje ni potrebno, mora pa  biti o njej obveščen.)

Vnaprejšnjega načrta zdravljenja ni mogoče izdelati v nekaj minutah. Potrebna je vzpostavitev zaupanja in več poglobljenih pogovorov med zdravnikom,  bolnikom in njegovo družino, empatija in strpnost. Po mnenju domskega zdravnika, ki ima izkušnje s pripravo vnaprejšnjih načrtov zdravljenja, bi za pripravo načrtov za vse oskrbovance v nekem domu potrebovali več mesecev.  

Pri iskanju odgovora, za kakšen postopek je šlo, se moramo sklicevati na poimenovanje, ki je uporabljeno v ministrovih dopisih: »izvajanje triaže« in »presejanje uporabnikov«. Zato ostajamo pri ugotovitvi, da je šlo za vnaprejšnjo triažo. Alternativna možnost bi bila, da je šlo za vnaprejšnjo opustitev zdravljenja.  

Navodilo ministra za zdravje in njegova izvedba pomenita kršitev Zakona o pacientovih pravicah in etičnih smernic triaže iz treh ključnih razlogov: ker je bila triaža narejena vnaprej,  ker je kršila načelo sorazmernosti (kapacitete bolnišnic niso bile izčrpane) in ker je bila opravljena brez vednosti oskrbovancev ali njihovih svojcev.   

5. Triaža je izločila bistveno preveliko število oskrbovancev.

Uradnega podatka, kolikšen delež od dvajset tisoč oskrbovancev je  bil med triažo določen kot neprimeren za hospitalizacijo, ni. Anonimne priče postopka navajajo 25 do 50 % delež. Uradne izjave se izogibajo komentiranju tega podatka, ob tem pa navajajo, da je v zadnjih letih pred epidemijo letno umrlo 5000 oskrbovancev DSO, kar ustreza četrtini posteljnih kapacitet; to naj bi verjetno pomenilo, da je triaža odkrila tiste, ki so imeli tudi sicer pred seboj le nekaj mesecev življenja.

To sklepanje je napačno. Med stanovalci številni živijo v domu vrsto let, hkrati pa se vsako leto izmenja med četrtino in polovico stanovalcev s terminalnimi boleznimi, ki v domu preživijo le kratek čas in jih ni mogoče zajeti z enkratnim pregledom kartotek. Celo ob zelo ohlapnih kriterijih bi v enem dnevu »smeli« odkriti le kakih deset odstotkov stanovalcev z verodostojno prognozo, ki je krajša od enega leta. Če je triaža v resnici kar pri polovici stanovalcev ocenila, da hospitalizacija ni smiselna, to pomeni nestrokovno in brezvestno dejanje, storjeno izključno z namenom, da bi čim večjemu številu stanovalcev preprečili ali vsaj otežili dostop do  bolnišnice.

6. Preprečen dostop do vseh bolnišničnih storitev.

Etična načela določajo, da se triaža vrši pri storitvah, ki jih kritično primanjkuje. Pri epidemiji Covida -19 ozko grlo predstavljajo postelje na oddelkih intenzivne terapije in mehanski ventilatorji. Zlasti slednji pomagajo le redkim starejšim bolnikom, zato odločitev, da tak bolnik ne bo priključen na ventilator, pogosto ne pomeni triaže, temveč opustitev nekoristnega načina zdravljenja. To pa ne pomeni, da takemu bolniku ne bi koristila hospitalizacija nasploh. Omejevanje hospitalizacije ne prepreči samo dostopa do mehanske ventilacije, temveč do vseh bolnišničnih storitev.  Ob Covidu-19 se lahko poslabšajo druge bolezni in delovanje notranjih organov. Hitra diagnostika, ki bi ta poslabšanja odkrila, in njihovo skrbno zdravljenje v bolnišnici lahko omogoči preživetje. Smernice Svetovne zdravstvene organizacije, sprejete 21. marca 2020, priporočajo, naj se bolniki s Covidom 19, starejši od 60 let, in taki s spremljajočimi boleznimi ne glede na starost zdravijo v  bolnišnici.

Triaža je torej mnogim oskrbovancem preprečila  bolnišnično obravnavo stanj, ki ne bi potrebovala zdravljenja na oddelku intenzivne terapije, in neznanemu številu oskrbovancev, ki so se zdravil v domu, zmanjšala možnost preživetja.

7. V bolnišnico niso prišli vsi oskrbovanci, ki so jo potrebovali, ali pa so prišli prepozno.

Izvajalci triaže trdijo, da so vsi bolniki s Covidom-19 kljub opravljeni selekciji prišli v bolnišnico, če so jo potrebovali. Tega niso utemeljili z nobenim podatkom, hkrati pa je mogoče o tem utemeljeno dvomiti. Zaradi oznake o neutemeljenosti hospitalizacije so taki oskrbovanci v primeru, da so zboleli, nedvomno ostajali v domu dlje časa, kot bi bilo varno. Po izjavah domskih vodstvenih delavcev je bil glavni razlog za hospitalizacijo trenutek, ko zdravljenje s kisikom v domu ni zadostovalo.To pomeni, da so bili mnogi napoteni v bolnišnico v stanju, ko bi potrebovali ventilator, ki pa prav takim bolnikom najmanj pomaga. Z drugimi besedami: velika je verjetnost, da je bil znaten del oskrbovancev napoten v bolnišnico prepozno in na storitev, ki mu ni koristila. Najbrž je tudi ni dobil.

Zelo verjetno pa mnogi oskrbovanci sploh niso  bili napoteni v bolnišnico, čeprav bi morali biti. Podlaga  za tak zaključek je podatek, da je imela Slovenija večino časa epidemije največje število okuženih in umrlih kovidnih bolnikov na svetu, ob tem pa nikoli ni zapadla v absolutno pomanjkanje intenzivnih postelj in ventilatorjev, o čemer so poročali v več državah EU, kjer so celo prosili za pomoč sosednje države. Kako je bilo to mogoče, ko pa Slovenija spada med države EU z najmanjšim številom bolniških postelj, intenzivnih postelj in ventilatorjev?  Po izjavi zdravnika z Inštituta za pljučne bolezni Golnik se pri njih nikoli ni  bilo potrebno odločati med dvema ali  več bolniki za edino prosto mesto; tudi kolegi z drugih kovidnih oddelkov mu niso pripovedovali o tem. To si je mogoče razložiti samo z obsežnim zadrževanjem starejših bolnikov v DSO in na običajnih oddelkih bolnišnic. Tudi podatek o nizki umrljivosti kovidnih bolnikov na slovenskih intenzivnih oddelkih v primerjavi z drugimi državami morda ni dokaz odličnosti slovenskega zdravstva, temveč govori zato, da so se na običajnih bolnišničnih oddelkih bolj kot drugod po svetu odločali za opustitev »nekoristnega« zdravljenja.     

8. Kršena pravica do enake zdravstvene obravnave.

Pravica do enake zdravstvene obravnave za vse pomeni enako obravnavo za enake primere in zahtevnejšo obravnavo za težje primere. Potek bolezni se je pri koronavirusu pokazal kot najtežji pri starejših  bolnikih, zato bi jim moral zdravstveni sistem izkazati največjo pozornost. Kriteriji za sprejem v bolnišnico pri starejši osebi, ki jo bolezen bistveno bolj ogroža kot mlajšo, ne morejo biti enaki kot pri mlajši osebi. Res je, da za bolezen še nimamo prepričljivo učinkovitih zdravil,  lahko pa zdravimo druge akutne bolezni in zaplete pri kroničnih boleznih, pogostejših pri starejših, ki se ob okužbi lahko dramatično poslabšajo in privedejo do smrti. Podatki o povprečni starosti bolnikov, ki so se zdravili v bolnišnicah (na začetku epidemije 68 let, sedaj 55 let) niso v sorazmerju s starostjo umrlih bolnikov, ki je okrog 80 let. To pomeni, da med sprejetimi v  bolnišnico niso prevladovali stari bolniki, kljub temu, da je pri njih potekala bolezen v najtežji obliki. Tudi dejstvo, da so  zdravstveni odločevalci naložili tako veliko breme zdravljenja kovidnih bolnikov osebju domov, dokazuje sistemsko zapostavljanje starejših bolnikov in kršitev pravice do enake obravnave. To se zanesljivo ne bi zgodilo, če bi bolezen selektivno prizadela mlajšo starostno skupino ali otroke.

9. Zanemarjanje epidemioloških načel preprečevanje širjenja okužbe.  

Varstvo prebivalstva pred nalezljivimi boleznimi in bolnišničnimi okužbami obsega sistem sistemskih, skupinskih in posamičnih aktivnosti in ukrepov za njihovo preprečevanje, obvladovanje, zdravljenje in odstranjevanje posledic. Osamitev vira okužbe (okuženega posameznika) in preprečevanje širjenja okužbe sta zdravstveno in ekonomsko učinkovitejša ukrepa kot zdravljenje.  

Že na začetku epidemije je bilo očitno, da se epidemija najhitreje širi v DSO, zato bi morala biti domovom posvečena največja skrb pri preprečevanju širjenja in pri izolaciji okuženih. Po epidemioloških načelih, da je potrebno okužene ločiti od okolice, so bile na ravni države odrejene karantene, država je začasno izpraznila celo zapore. Ne pa tudi DSO: odločevalci so kar v njih vzpostavili cone za neokužene, okužene in obolele. Hitro se je izkazalo, da to okužbe ne ustavi v zadostni meri; širila se je med conami celo v primeru, ko so bile razporejene po različnih nadstropjih; v enem od primerov so strokovnjaki ugotovili, da se je okužba širila po vertikalnih prezračevalnih kanalih. Če ne prej, bi vsaj takrat lahko odločevalci sprejeli razlago, da se virus širi z izdihanim aerosolom, ki lebdi  v zraku po več ur in se širi z gibanjem zraka v vse smeri, vendar se vse doslej v DSO ukrepi niso spremenili: ves čas so v uporabi manj učinkovite maske, skrb za učinkovito zračenje ali filtracijo zraka pa novih standardih je še naprej zanemarjena. Velika precepljenost oskrbovancev je bistveno zmanjšala število novih okužb in smrti, vendar zadnja poročila kažejo, da se dobra četrtina cepljenih, zlasti starejših, lahko ponovno okuži. Umrljivost starejših cepljenih oseb je večja kot pri necepljenih osebah srednjih let. To dokazuje, da ne zadošča zanašanje na cepljenje, še vedno so potrebni celoviti ukrepi.

Odločitev, da bodo okuženi in oboleli stanovalci ostali v domu in se razen izjemnih primerov tam tudi zdravili,  je glavni razlog  za širjenje okužb in visoko smrtnost v DSO.

Zaključna ocena

Povsod po svetu so starejši ljudje največje žrtve pandemije. Med njimi so zlasti stanovalci domov starejših občanov v razvitih državah prispevali 20 do 50% vseh smrti, čeprav predstavljajo manj kot odstotek prebivalstva. Dosedanje analize, zakaj se je to zgodilo, ostajajo na pol poti: medtem ko pri opisovanju posameznih tragičnih usod kažejo na diskriminacijo starih in nemočnih posameznikov, pa se pri splošni analizi odmikajo od tega, da bi pokazale na napačne odločitve med epidemijo. Večina krivi za katastrofo v domovih objektivne okoliščine: pomanjkljivo opremo, pomanjkanje kadra, premalo testiranja, varčevanje v primeru privatnega lastništva, premalo investicij v javno zdravstvo in socialno varstvo, premajhne kapacitete bolnišnic. Ti razpršeni vzroki omogočajo zdravstvenim in političnim odločevalcem, da z mirno vestjo  kažejo na probleme, ki tičijo v preteklosti. Domovi v ZDA so s pomočjo »objektivnih« okoliščin zahtevali in pridobili imunost pred tožbami svojcev umrlih oskrbovancev. Tako se vsaj za sedaj kaže, da ne bo nihče odgovoren za smrt poldrugega milijona (natančno število še ni znano) stanovalcev DSO.   

Sklicevanje na objektivne okoliščine je sramotno sprenevedanje. Vsaka družba na katerikoli stopnji družbenega razvoja bi morala spoštovati temeljno etično načelo, da so pri vprašanju zdravja in bolezni, življenje in smrti vsi ljudje enaki. Slabe splošne ekonomske in zdravstvene razmere ter kadrovska in prostorska stiska v domovih ne morejo biti opravičilo, zakaj so bili njihovi stanovalci med epidemijo obravnavani bistveno slabše kot ostali prebivalci. Te okoliščine bi morale biti (poleg glavnega razloga, da je šlo za najbolj ogroženi del prebivalstva) kvečjemu dodaten razlog, da se stanovalcev ne zadržuje in poskuša zdraviti v domovih. Če ne prej, pa vsaj od takrat, ko so se domovi na očeh celotne družbe začeli spreminajti v smrtne pasti. To se ni zgodilo: oblasti večine držav, tudi slovenska, so se odločile, da bodo stanovalce DSO prepustile njihovi usodi. Vsi ukrepi – množica navodil, obiski strokovnjakov, hitropotezna izobraževanja osebja – niso bili toliko namenjeni boljši obravnavi kritično bolnih stanovalcev kot ustvarjanju lažne javne podobe, da so domovi primerno nadomestilo za  bolnišnice. V ozadju vsega tega je bilo prizadevanje za ohranjevanje bolnišničnih kapacitet. Samo od sebe se zastavlja vprašanje: za koga je bilo potrebno čuvati kapacitete, če ne za najbolj ogrožene? Odločevalci so zavestno odrinili in žrtrvovali stanovalce DSO.

Ključni vzrok za tako ravnanje tiči v starizmu. Gre za  pogled na starejšo osebo kot krhkega, poldementnega, slabo pokretnega in kronično bolnega posameznika, ki zaradi tega, ker je že dolgo živel in ima pred seboj le še kratko in nekakovostno življenje, ni enako upravičen do uveljavljanja svojih potreb, tudi zdravstvenih, kot mlajše osebe. Sto tisoči stanovalcev so umrli zato, ker so oblasti in družbe to sprejele kot normalen zaključek njihovih življenj.

Na starejše in ranljive osebe bi morali gledati kot na ljudi, do katerih imamo posebne obveznosti, ne pa kot na ljudi, ki so nepotrebno breme. Države, ki med epidemijo svojo starejšo generacijo obravnavajo enakopravno z mlajšimi (Norveška, Finska, Danska, Avstrija), so bistveno uspešnejše.  

Bottom of Form

Odredba slovenskih zdravstvenih odločevalcev, da okuženi in bolni oskrbovanci ostanejo v DSO, je neposredni vzrok za veliko število smrti zaradi Covida-19 v Sloveniji. Če obravnavo stanovalcev DSO v Sloveniji primerjamo z uspešnejšimi državami, pridemo do pretresljivega spoznanja, da vsaj tisoč stanovalcem ne bi bilo treba umreti. Na vrhu po smrtnosti stanovalcev DSO smo celo med državami, ki so s stanovalci domov prav tako ravnale diskriminatorno.

Ali slovensko oblast razbremenjuje dejstvo, da so se podobne tragedije stanovalcev domov odigrale po vsem svetu? Ali je morilec manj kriv, če morijo tudi drugi?

Ni pričakovati, da bi se zaradi tega poročila zganil kak segment oblasti ali zdravniška stroka; obseg tragedije je prevelik, da bi kdorkoli želel načenjati vprašanje odgovornosti. Potrebno bi bilo vsaj priznati, da je bilo to, kar se je zgodilo, neodpustljiva napaka, in pripraviti natančne smernice, kakšni bodo postopki ob prihodnjih epidemijah. Kot družba pa bi morali poskrbeti, da ljudje, ki so zaradi te napake umrli, ne bi utonili v pozabo. Morda s pomnikom, na katerem bi pisalo:  Da ne pozabimo tistih, ki smo jih pozabili, ko so nas potrebovali.