Vsa leta samostojnosti slovenska oblast vztraja v iluziji, da ohranja javno zdravstvo kot ključni steber socialne države v skladu z načelom, da morajo biti vsaj takrat, ko je od tega odvisno zdravje ali bolezen, življenje ali smrt, vsi državljani enaki. Zaklinjanje na enakost, pravičnost in solidarnost spremlja vsak ukrep Ministrstva za zdravje in Zavoda za zdravstveno zavarovanje.
Ampak solidarnost je pričela umirati že pred dvajsetimi leti. Ob samem rojstvu samostojne države.
Nekaj pojasnil o solidarnosti
Aurora Levins Morales, pesnica in aktivistka, je zapisala: “Solidarnost ni stvar altruizma. Solidarnost prihaja iz tega, ker ne trpimo žaljenja lastne integritete s pasivnim ali aktivnim sodelovanjem pri zatiranju drugih, iz spoznanja lastnega vse večjega koristoljubja. Iz spoznanja, pa če nam je všeč ali ne, da je naša osvoboditev povezana z osvoboditvijo vseh ostalih bitij na planetu, in da globoko v srcu – politično in duhovno – vemo, da nam nič drugega niti ne preostane.“
Res je: solidarnost se marsikdaj zgrešeno opisuje kot akt sočutja bogatih do revnih, kar revnejše (še enkrat več) postavlja v neenakopravno in poniževalno razmerje, v katerem tisti, ki prispevajo, veljajo za dobrotnike, prejemniki pa jim morajo biti hvaležni in hkrati v zadregi, ker si sami niso sposobni ustvarjati pogojev za preživetje. Ta interpretacija je globoko zgrešena: solidarnost temelji na zavedanju, da je v svetu, kjer bogati postajajo vse bogatejši in revni vse revnejši, pa najsi je to zaradi večje sposobnosti prvih, da bogatijo, ali zaradi moči in privilegijev, ki jih bogatim daje bogastvo, vsaj delno prerazporejanje bogastva v obratni smeri nujno za preživetje človeštva. Brez solidarnega financiranja zdravstva, šolstva in reševanja ekonomske stiske deprivilegiranih članov družbe bi se razlike med bogatimi in revnimi strahovito zaostrile, socialno tkivo družbe bi se razkrojilo in sodelovanje bi zamenjalo sovraštvo z vsemi predvidljivimi posledicami. Solidarnost je torej nuja tako bogatih kot revnih državljanov in temelji na družbenem dogovoru, ki koristi obojim: prvim zaradi ohranjanja socialnega miru in povečevanja kupne moči revnih in drugim, da lahko posegajo po nekaterih temeljnih pravicah, ki bi jim bile sicer težje dosegljive ali nedosegljive.
Solidarnost deluje po načelu: vsakdo po svojih možnostih, vsakomur po njegovih potrebah. Do sredstev, ki se zbirajo solidarno, imajo pravico vsi udeleženci, vendar so med njimi nekateri neto dajalci in drugi neto prejemniki sredstev. Država nastopa kot posrednica med njimi, tako da razporeja denar, ki ga zbira v obliki davkov in prispevkov. Za solidarnost je nujno, da nekateri več dajejo, kot prejemajo, in obratno. Večji kot je delež sredstev, ki se preliva od tistih, ki dajejo, k tistim, ki prejemajo, večja je solidarnost v družbi.
Stopnja solidarnosti v današnjem svetu nikjer v zadostni meri ne popravlja izkrivljenih družbenih odnosov, ki temeljijo na pohlepu. Cinično rečeno: bogati, ki imajo v pesti tudi državo, dopuščajo toliko solidarnosti, kolikor jim koristi, pri čemer so med državami velike razlike. Vsaj do nedavna je evropska socialna država zagovarjala visoko stopnjo solidarnosti. Izkazalo pa se je, da tudi v njej stopnjo solidarnosti določa kapital: ko je zašel v težave, je pri tehtanju med profitom in solidarnostjo izbral profit.
Solidarnost v zdravstvu
Obvezno zdravstveno zavarovanje je tipičen primer solidarnega zbiranja sredstev, saj se prispevek določa v odstotku posameznikovih dohodkov in zgornja desetina državljanov z najvišjimi dohodki zagotavlja kaki dve tretjini potrebnih sredstev za javno zdravstveno varstvo. V resnici ne gre za zavarovanje, temveč za namenski davek: skupina premožnejših državljanov je v povprečju vselej dajalka sredstev za zdravstveno varstvo, čeprav so tudi v njej posamezniki, ki zaradi težke bolezni in zapletenega zdravljenja porabijo znaten del sredstev, ki so jih v svojem življenju prispevali v zdravstveno blagajno. Po drugi strani je skupina državljanov z najnižjimi dohodki vselej prejemnica sredstev za zdravstveno varstvo, čeprav se bo med njimi našel kak posameznik, ki nikoli v življenju ne bo potreboval kake dražje zdravstvene usluge.
Zasebno zdravstveno zavarovanje ne vsebuje enosmernega prelivanja sredstev med dohodkovnimi skupinami kot nujnega elementa solidarnosti. Podobno je avtomobilskemu zavarovanju, kjer na dolgi rok v povprečju vsakdo vplača tolikšno premijo, kolikor so znašale škode na njegovih vozilih. Tudi tu je premija enaka za vse z enakim tveganjem in katerakoli večja skupina državljanov z zgornjega ali spodnjega konca dohodkovne lestvice bo v svojem življenju porabila vse vložene premije za lastno zdravljenje. Res je, da posamezniki z velikimi zdravstvenimi potrebami dobijo več, kot so vložili, in drugi manj in zato nekateri tudi v tem zavarovanju vidijo solidarnost med zdravimi in bolnimi, vendar se za to zavarovanje nihče ne odloča zato, da bi pomagal drugim, temveč ga vodi izključno osebni interes, da bi se v primeru bolezni izognil finančnemu tveganju, po načelu: jaz tebi, ti meni. Tako zavarovanje je vzajemno.
Javno zdravstvo lahko pokriva samo del ali pa vse obstoječe in potrebne zdravstvene storitve. V slednjem primeru pravimo, da imajo državljani brezplačno zdravstveno varstvo, kar seveda ni točno, saj ga plačajo prav državljani preko davkov ali prispevkov. Z brezplačnim zdravstvom je mišljeno, da posamezniku ni potrebno plačati ničesar dodatnega, da bi prišel do vseh zdravstvenih uslug, ki jih potrebuje. Ampak politiki radi govorijo o javnem zdravstvu kot o nečem, kar državljanom podarjajo malodane iz svojega žepa. Izjave: »Državljani ne bodo več mogli računati, da bodo vse dobili zastonj, del stroškov bodo morali prevzeti tudi nase,« ki jih je danes slišati po vsej Evropi, so nezaslišana manipulacija. Politiki po diktatu kapitala sporočajo, da državljani ne bodo mogli razporejati svojega lastnega denarja tako, kot si želijo, temveč tako, kot jim narekuje kapital. Sporočajo, da je potrebno zmanjšati solidarnost pri financiranju zdravstva. Zakaj? Zato, da bi tudi v slabih časih lahko ustvarjali dobiček.
Stopnja solidarnosti je od države do države precej različna. Državljani plačujejo po različnih modelih različno visoke davke in prispevke. V Sloveniji plačujemo dohodnino po progresivnem modelu, kar pomeni, da tisti v najvišjem davčnem razredu dajejo za davke višji odstotek svojih dohodkov kot tisti v najnižjem. Zdravstveni prispevek je proporcionalen (linearen): prispevna stopnja je enaka ne glede na višino dohodkov. Nekatere države omejujejo najvišji prispevek za zdravstvo: od določene višine dohodkov navzgor plačujejo zavarovanci enak absolutni znesek. To je regresiven model: z naraščanjem prihodkov plačujejo zavarovanci vse manjši delež v zdravstveno blagajno. Najbolj solidaren je seveda progresivni model, najmanj pa regresivni.
V nekaterih državah velja pravilo, da bogati državljani pri določeni višini dohodkov lahko izstopijo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se zavarujejo zasebno. S tem se stopnja solidarnosti drastično zmanjša, saj prav bogati prispevajo levji delež sredstev v zdravstveno blagajno. Zaradi njihove odsotnosti v obveznem zavarovanju so prispevki preostalih znatno večji. Določilo koristi zgolj bogatim, ki si za znatno manjšo ceno lahko privoščijo lukrativno zasebno zavarovanje. K sreči je Nizozemska kot ena od dveh evropskih držav izstop bogatih že opustila, v Nemčiji pa je prostovoljen in večina premožnejših državljanov ostaja v javnem zavarovanju.
Kratka zgodovina krčenja solidarnosti v zdravstvu v Sloveniji
V Slovenijo smo imeli javno zdravstveno zavarovanje od konca druge svetovne vojne, res univerzalno pa je postalo leta 1972, ko so tudi kmetje dobili enake pravice, ki so jih že prej imeli vsi ostali državljani. Zdravstvo se je financiralo iz prispevka in v zadnjem desetletju stare države iz davkov. Ker je govora o solidarnosti, na tem mestu ne bomo naštevali slabosti tedanjega zdravstva, ki jih še danes marsikdo zmotno pripisuje temu, da je bilo javno in torej »brezplačno«, v resnici pa so se v njem zgolj odražale vse slabosti tedanje družbene ureditve. Nedvomno pa je bilo solidarno, ljudje so prišli do svojih pravic brez doplačevanja in čeprav so tako kot danes do njih prihajali nekateri prej kot drugi, lahko zatrdimo, da zaradi socialnega položaja nikomur ni bila omejevana dostopnost do katerekoli usluge, ki jih je tedanji zdravstveni sistem nudil. Skratka: bolezen nikogar ni potiskala v dodatno ekonomsko stisko.
Konec osemdesetih let javno financiranje ni več zadoščalo za vse storitve: iz žepa je bilo potrebno poravnati majhno participacijo za obiske in nekatere zdravstvene pripomočke, kar je znašalo manj kot pet odstotkov vseh zdravstvenih stroškov.
Že v prvem letu samostojnosti je država uvedla pri domala vseh zdravstvenih storitvah doplačila. Verjetno je bilo to potrebno: BDP je upadel na polovico, davčni prilivi so se dramatično zmanjšali in pričakovati je bilo, da se bo zdravstveni sistem zrušil. Doplačila so bila tako visoka, da so državljani vedeli, da jih v primeru težje bolezni ne bodo mogli plačati. Nastalo je dopolnilno zavarovanje za doplačila, ki se mu je v kratkem času pridružilo kar 95% vseh državljanov. Kot smo že pojasnili, dopolnilno zavarovanje ni solidarno, temveč vzajemno in v primerjavi z obveznim zavarovanjem razbremeni premožne in obremeni revnejše. Je pa še vedno boljše od doplačil iz žepa, ki vsakokrat prizadenejo samo bolne. Država bi ga morala razumeti kot začasen ukrep in vrniti ukradeno solidarnost takoj, ko se je BDP pričel vračati v stare okvire. Namesto tega je doplačila še povečevala in premija se je napihovala. Danes dosega skupni znesek premij dopolnilnega zavarovanja že skoraj 15 odstotkov vseh sredstev za zdravstvo. Premija 350 evrov na leto je za revne državljane zelo velik strošek – celo tako velik, da se dopolnilnemu zavarovanju vse več državljanov odpoveduje in pri tem tvega, da jih bo v primeru bolezni doletelo še hujše zlo: doplačila, ki jih bodo morali poravnati iz žepa.
Ne vem, ali bomo kdaj izvedeli, zakaj se je država odločila za to usmeritev. Ali je šlo za naklepno dejanje zagovornikov neoliberalizma, ki je takrat že vstopal v Slovenijo skozi široko odprta vrata, ali pa za nezaslišano neznanje načrtovalcev zdravstvene politike, ki se niso zavedali razlike med javnim in zasebnim zavarovanjem? Vsekakor je zavladalo veliko presenečenje, ko je Svetovna zdravstvena organizacija uvrstila Slovenijo po pravičnosti financiranja zdravstva nekam blizu devetdesetega mesta, celo slabše kot ZDA.
Ampak to še ni vse. Povečali so se tudi stroški, ki jih državljani plačujejo neposredno iz žepa in za katere izvemo iz anket o stroških gospodinjstev. Mednje sodijo stroški za zdravila z negativne liste, za nekatere zdravstvene pripomočke in tudi stroški za usluge, ki jih državljani poiščejo v zasebnem zdravstvu. Slednjih ne bi bilo, če bi javni sistem nudil te usluge s primerno kratko čakalno dobo.
Sredstva za zdravstvo v zadnjih desetletjih v številnih državah, zlasti razvitih, rastejo dvakrat hitreje kot BDP. Ta trend se nekoliko počasneje nadaljuje tudi v letih krize. Za razliko od tega v Sloveniji te rasti ni, povečuje se zgolj delež sredstev, ki jih državljani prispevajo iz žepa. Razumljivo je, da taka politika povečuje razkorak med stroški in prihodki, saj ni mogoče prepovedati prihoda novih zdravil in novih metod zdravljenja, da ne omenjam povečujočega se števila kroničnih bolnikov.
Vzemimo samo en primer iz zadnjih let. Zavod za zdravstveno zavarovanje je v tem času zabredel v vse globlje izgube, ki jih je potem, ko je porabil lastne rezerve, pričel prenašati na izvajalce z brezobzirnim računovodskim manevrom, s katerim je nekajkrat zapored znižal cene bolnišničnega zdravljenja, skupaj kar za 15%. Istočasno je Zakon o odpravi plačnih nesorazmerij povišal plače zdravstvenih delavcev. Da bi si ponazorili absurdnost teh dveh ukrepov, si predstavljajmo, da bi morala tovarna avtomobilov, ki ji dobavitelji zvišujejo cene materiala, po dekretu čez noč znižati cene svojih izdelkov za 15%, obenem pa povečati plače. Najbrž ni potrebna velika znanost za trditev, da se to ne more iziti. Seveda je menedžment bolnišnic našel nekaj rezerv, glavna ukrepa pa sta posnemala ukrepanje zavarovalnice: bolnišnice so izgubo preložile na dobavitelje in bolnike. Zaradi prvega ukrepa so se povečali dolgovi bolnišnic: ob koncu leta bodo zapadli dolgovi znašali sto milijonov evrov, kar je večji del dolga, ki ga je zdravstvena zavarovalnica preložila na bolnišnice. Vendar je ta ukrep samo začasen; slej ko prej bodo dobavitelji, med katerimi nekateri čakajo na plačilo že leto dni, izterjali svoje dolgove, ali pa bodo zaustavili dobave. Prelaganje izgub na bolnike pa je nepovratno: ker so bolnišnice zmanjšale obseg storitev, se bolniki, ki to finančno zmorejo, zatekajo k zasebnikom. Povečuje se delež plačil iz žepa, ki ga bodo analize razkrile šele v naslednjih letih. Delež neposrednih plačil iz žepa se je danes približal, verjetno pa presegel 15 odstotkov vseh sredstev za zdravstvo. Za razliko od dopolnilnega zavarovanja, ki ga plačujejo tudi zdravi, plačujejo slednje izdatke samo tisti, ki so jim plačljive usluge potrebne. Torej bolniki. Pri neposrednem plačilu ni niti solidarnosti niti vzajemnosti.
Zasebna sredstva, kamor spadajo dopolnilno zavarovanje in neposredna plačila, danes predstavljajo že trideset odstotkov vseh stroškov zdravstvenega varstva. S tem podatkom se uvrščamo na dno evropske petnajsterice.
Vsaj v bližnji prihodnosti se kaže nadaljevanje istega trenda. Finančni minister napoveduje privatizacijo v zdravstvu in jo nato pod pritiskom javnosti neiskreno in polovično demantira, Evropska unija pa tvezi nesmisle, da nas bo iz krize rešila vitka država.
Računski model odmiranja solidarnosti
Za prikaz, kaj se je zgodilo s solidarnostjo v zadnjih petindvajsetih letih, bom uporabil poenostavljen računski model, s katerim bom v različnih obdobjih primerjal državljana z dna in z vrha dohodninske lestvice.
V tem modelu ima državljan A mesečno bruto plačo 1000 evrov in državljan B 10.000 evrov. Desetkratni razpon v današnji državi ni nikakršna redkost, medtem ko so bili v stari državi verjetno velika izjema; tudi 1000 evrov presega minimalno plačo; ampak številke sem izbral zaradi enostavnejšega računanja.
Pri obveznem zdravstvenem zavarovanju vplačujeta oba državljana v zdravstveno blagajno isti odstotek plače. Nekoliko zaokroženo je ta odstotek vseh petindvajset let nespremenjen: 6,4. Če ga pomnožimo z 12 meseci, se izkaže, da oba državljana v enem letu prispevata v blagajno okroglo 75% ene mesečne plače: revnejši 750 in bogatejši 7500 €. Kljub desetkratni razliki je jasno, da bo državljan B lažje pogrešal tri četrtine ene plače kot tisti z minimalno plačo, ampak nedvomno ta idealizirani primer pokaže največjo stopnjo solidarnosti, ki bi jo lahko imeli: vsakdo plačuje sorazmerno s svojimi možnostmi.
V zadnjih letih stare države so državljani že doplačevali določene izdatke iz žepa; zaokrožili jih bomo navzgor na 5%, kar pomeni okroglo 100 evrov na leto. Ta znesek za državljana A ni nezanemarljiv, državljan B pa ga skoraj ne opazi. Če 100 € pripišemo številkama 750 in 7500, lahko izračunamo relativno spremembo v zdravstvenih stroških obeh državljanov: prvemu so se stroški povečali od 75 na 85% ene mesečne plače, drugemu pa od 75 na 76%. Tudi majhno plačevanje iz žepa načne solidarnost financiranja.
Vendar zgornji izračun ni optimalen. Doplačilo iz žepa ne plačajo vsi, temveč samo bolni. Predpostavimo, da v določenem letu potrebuje zdravstvene usluge tretjina državljanov; le-ti bodo morali zato iz žepa plačati 300 evrov. Izračun, ki je enak zgornjemu pove, da je bolnik A konec osemdesetih let porabil v enem letu za zdravstvo že eno celo bruto plačo, (natančneje: 105%), bolnik B pa 78%.
Kaj pomeni letna premija 350 € dopolnilnega zavarovanja za državljana A in B: letni stroški za zdravstvo prvega se povzpnejo od prejšnjih 75 na 110% mesečne plače, drugega pa komajda na 78,5%. V primeru družine, ki ima eno plačo, dopolnilno zavarovanje pa je potrebno plačati za dva odrasla člana družine, se strošek pri državljanu A poveča že na 145%, torej mora za zdravstvo dati že poldrugo bruto plačo, državljan B pa zgolj 82,5%.
Ampak tu je še enak odstotek, ki jo državljani danes plačujejo neposredno iz žepa, v povprečju 350 evrov na leto. Če ponovno predpostavimo,da ta strošek odpade samo na eno tretjino ljudi, ki v določenem letu zbolijo, je to okroglih 1000 evrov, ki jih bolnik poravna iz žepa. Prištejmo to k državljanu A in B, in dobili bomo končno oceno: bolni državljan A porabi za svoje zdravje dve svoji bruto plači na leto, bolni B državljan pa manj kot 90% ene plače. Ne maram dodati še bolj črnega scenarija: na primer, da v revni družini z eno plačo zbolita dva odrasla.
Model, ki sem ga opisal, čeprav zelo poenostavljen, kaže, da se s krčenjem deleža javnega financiranja zdravstva stroški za posameznike z nizkimi dohodki že tolikšni, da jim zdravstveni sistem postaja vse manj dostopen in da se bodo vse bolj zatekali vanj le v primeru, ko bo to zares nujno. Kar pomeni, da bodo to marsikdaj storili prepozno. To vodi v slabše zdravstveno stanje prebivalstva in povečanje stroškov javnega financiranja. In pomeni, da smo izgubili solidarnost, ki je v zdravstvenem varstvu namenjena temu, da se v primeru bolezni ljudje ne sprašujejo, ali si zdravljenje sploh lahko privoščijo. Da tudi pri vprašanjih zdravja in bolezni, življenja in smrti ljudje nismo več enaki.
Kako obnoviti solidarnost?
Zasebna plačila je potrebno vrniti v okvir obveznega zdravstvenega zavarovanja, sprva vsaj toliko, da bi javna sredstva namesto 70% predstavljala 85% vseh sredstev za zdravstvo. Da bi to dosegli, je potrebno opustiti doplačila in prenesti dopolnilno zavarovanje v obvezno zavarovanje, kar bi terjalo, da bi se prispevek zaposlenih povečal od 6,4 na 9%. Namenoma ne bom preigraval možnosti, da bi polovico tega povečanja lahko prispevali delodajalci. Če je naš cilj, da današnje zasebne izdatke delojemalcev nevtralno prenesemo v obvezno zavarovanje, je primerno, da obremenimo njihove zasebne dohodke. V tem primeru bi državljana A in B prispevala v enem letu namesto tri četrt plače celo plačo v zdravstveno blagajno. Državljan A bi plačeval manj, kot plača danes skupaj za obvezno in dopolnilno zavarovanje, državljan B pa komajda odstotek svoje plače več. Pri tem niti ne gre za novo obveznost državljanov z večjimi dohodki, temveč za ukinitev olajšav, ki jim jih je na račun revnejših državljanov prineslo razgrajevanje solidarnosti.
Za tistega, ki verjame, da njegov zaslužek ni le njegova zasluga, temveč tudi posledica tega, da imajo mnogi drugi veliko manjše zaslužke, in za tistega, ki verjame, da je potrebno obnoviti ali na novo vzpostaviti solidarnost, če hočemo ohraniti civilizacijo, je to majhna cena.