Predstavljajte si, da sedite v letalu in imate priliko, da vidite v pilotsko kabino. Kaj bi si mislili, če bi posadka deset sekund po tistem, ko je vstopila, zagnala motorje in odpeljala letalo na vzletno stezo? Recimo tako, kot se vi odpeljete z avtomobilom? Prepričan sem, da tu in tam pozabite dobro zapeti vrata ali pokrov prtljažnika in da spregledate kakšno lučko na armaturni plošči, da ne govorim o žarometih. Vsaj meni se to dogaja. Zato bi vas pri podobnem ravnanju pilota zanesljivo popadel strah. Ampak tega ne boste doživeli. Zdi se nam samo po sebi umevno, da pilot pred poletom in med njim pregleduje vse merilne in alarmne naprave in da se pri tem ravna po protokolu, ki v ustreznem vrstnem redu našteva vse tisto, kar mora storiti, da se izogne napakam.   

Ali zdravniki obravnavajo bolnike po protokolu? Spominjam se časov, ko sem kot mlad zdravnik in potem še dolga leta kot ne več tako mlad opravljal vizito na oddelku. Na vsaki postelji me je čakal bolnik z drugačno diagnozo: srčno popuščanje, krvaveče varice požiralnika, akutno vnetje trebušne slinavke, srčni infarkt. No, da ne bom pretiraval, tudi kakšna čisto navadna pljučnica je bila vmes in pa seveda vrsta bolnikov, ki še ni imela diagnoz. V žepno beležko sem zapisoval bolnikove odgovore na vprašanja, ki sem si jih v tistem trenutku domislil, in na prazen temperaturni list na ograji bolniške postelje po spominu naročal preiskave in predpisoval zdravila. Nikoli nisem  bil povsem prepričan, da nisem nečesa pozabil, in velikokrat sem v naslednjih dneh ugotavljal, da sem res pozabil ali da sem kakšno stvar odredil po nepotrebnem. Ko sem med dežurstvom pregledoval temperaturne liste drugih bolnikov v bolnišnici, sem ugotavljal, da se to dogaja tudi drugim kolegom. Je že res, da sem imel na začetku svoje prakse na voljo več kilogramske učbenike, kasneje metrske kupe člankov, še kasneje algoritme, ki proces odločanja skrčijo na eno ali nekaj nepopolnih tabel in da danes lahko zdravnik do odgovorov lahko pride s pomočjo interneta, vendar ničesar od tega ne moreš uporabiti, ko si ob bolniku. Vsaj ne dovolj hitro. Predstavljajte si pilota, ki bi pred začetkom leta in med letom brskal po priročniku z dva tisoč stranmi! Pri njegovem delu se čas za pravo odločitev meri v minutah ali sekundah, vendar je tako tudi pri številnih zdravnikovih opravilih, zlasti pri operacijah in drugih posegih v bolnikovo telo: ko bolnik pogoltne tableto ali dobi injekcijo ali ko mu odvzamejo kri za preiskavo, ki ni bila potrebna, tega ni več mogoče preklicati.

Poleg tega mora biti zdravnik dovolj samokritičen, da si vprašanje, ali je storil vse, kar je  bilo potrebno, sploh zastavi in se odloči, da se bo zakopal v literaturo. V tem pogledu so zdravniki zelo različno tankovestni, vendar tudi tisti najbolj skrbni tega ne počno pri običajnih rutinskih primerih, ki jih je največ. Tudi napak je pri njih največ. Delo po spominu, iz glave, je vse do danes ostal prevladujoč način zdravnikove obravnave bolnikov po vsem svetu.

Spomin je huda spremenljivka. Najprej je odvisen od tega, koliko si njegov lastnik prizadeva, da bi obnavljal in posodabljal svoje znanje. Z drugimi besedami: koliko sploh ima v glavi, kar lahko pozabi. V tem pogledu niso vsi zdravniki enako skrbni in zato v svojih glavah nimajo istega protokola za isto bolezen. Poleg tega je spomin v vsakem trenutku odvisen tudi od zdravja, splošnega počutja, utrujenosti, psihičnega stresa in kopice drugih dejavnikov. Kolegica, ki sem jo na stopnicah kliničnega centra skušal zaplesti v kratek klepet, mi je rekla: »Nimam časa, hitim na vizito. Če me ne bo, jo bo opravil profesor in mi ubil kakšnega bolnika.« Če zanemarim pretiravanje, ta izjava razkriva naslednje: prvič, da zdravniki vedo, da obravnavajo enake bolnike vsak po svoje, in drugič, da so prepričani, da je njihov pristop najboljši.

Kaj se lahko zgodi ob delu »na pamet«?

Zdravnik lahko obravnavo bolnika močno podredi svojim osebnim pogledom, znanju in izkušnjam, pa čeprav odstopajo od splošno sprejetih smernic. Lahko pozabi na storitev, ki bi jo moral opraviti ali odrediti. Če gre za storitev, ki jo je potrebno opraviti nemudoma, lahko zakasnitev povzroči hudo škodo za zdravje bolnika. Pa tudi če zdravnik lahko pozabljeno stvar brez posledic za bolnika opravi takrat, ko se spomni nanjo, bo to podaljšalo obravnavo in povečalo stroške. Če pa stori kakšno stvar preveč, na primer odredi nepotrebno preiskavo ali zdravilo, spet izpostavlja bolnika tveganju in povečuje stroške. 

Orodje, ki daleč najbolj učinkovito pomaga luknjičavemu znanju in spominu v trenutku, ko so potrebne odločitve, je protokol. Protokolov ne uporabljajo samo piloti, najdemo jih domala na vseh področjih človeške dejavnosti. Najbrž je zdravstvo eden od zadnjih sistemov, ki vztraja na predpostavki vsevednega in nezmotljivega posameznika. Na srečo se tudi tu uveljavljajo protokoli, vendar počasi in z muko. Najbolj jim nasprotujejo zdravniki.

V letalu potnikov, vsaj večine med njimi ni strah še iz enega zelo prepričljivega razloga: tudi življenje pilota in ne le življenje potnikov je odvisno od tega, kako skrbno se drži navodil. Ko sem to misel razvijal na nekem predavanju, je ugleden zdravnik profesor izjavil, da se on zanesljivo ne bi vozil z avioni brez posadke, ki bi jih upravljali z zemlje. Delo z bolnikom je vsaj tako zapleteno kot upravljanje aviona, vendar v tem primeru pilota ni na krovu.

Saj res: denimo, da zdravnikovo ravnanje ne bi odločalo samo o usodi bolnika, temveč bi s pomočjo nekakšne čarovnije vplivalo tudi na usodo zdravnika: ali bi tudi v takem primeru zdravniki še naprej delali na pamet?