Zgodba o zdravniških plačah
Za razumevanje zgodbe o zdravniških plačah in dežurstvih je potrebno seči daleč nazaj, še najbolje v čas stare države, ko smo zdravniki še imeli plače traktoristov. Spominjam se, da je moja neto plača v sedemdesetih letih znašala okrog 1000 nemških mark in da se zaradi nenehne inflacije tudi v naslednjem desetletju ni odlepila od te vsote. Seveda je bila kupna vrednost te vsote večja od 400 €, kolikor bi bila njena menjalna vrednost v času, ko je marka prenehala obstajati, vendar pa oceno o tem prepuščam strokovnjakom. Vsekakor sem na kongresih v tujini nekajkrat kampiral in se prehranjeval s pariško in kumaricami iz tedanjih šparov. Veliko pove podatek, da je v tistem času delež plač v strukturi odhodkov zdravstvenih zavodov predstavljal kakih 35%, 65% pa so znašali materialni stroški, čeprav se je takrat šele začelo obdobje razvoja dragih pripomočkov in zdravil. V zahodnih državah je bilo to razmerje že takrat obrnjeno.
Tik pred prvo zdravniško stavko, leta 1996, je bilo razmerje med plačami in ostalimi stroški že na strani plač: 53,5%:46,5%. Po 15 letih, ko so zdravniki med vsemi zaposlenimi v državi največkrat stavkali, znaša to razmerje 61%:31%. Neto plača zdravnika v četrtem letu specializacije v ljubljanskem UKC znaša 1500 €, plača 10 let po specializaciji pa 2100 €. Za primerjavo, neto plača teh dveh zdravnikov v dunajskem kliničnem centru AKH znaša 1200 in 3000 €. Še to: povprečna plača v Sloveniji znaša 957 €, v Avstriji pa 3000 €.
Delež za materialne stroške se je na račun plač vseh zdravstvenih delavcev v 15 letih zmanjšal kar za dobrih 8%. Ob tem smo po številu zdravnikov ostali na dnu EU. Obtoževanja, da država o tem ves čas sploh ni imela pojma, ne držijo: obeh ciljev – boljših plač in več zdravstvenih delavcev – preprosto ni bilo mogoče doseči. Z dodatnimi 500 ali celo 2000 zdravniki, kot naj bi jih potrebovali po mnenju Fidesa in Zdravniške zbornice, in z dodatnimi tisoči medicinskih sester bi plače tako globoko zajedle v ostale stroške, da bi se bistveno zmanjšal obseg zdravstvenih storitev in – rečeno cinično – ne bi potrebovali novih zdravnikov in še kakšnega starega povrh. Ni se treba čuditi, da je prevladala odločitev za plače: navsezadnje se vsakdo raje pogaja o svoji višji plači kot o plačah za tiste, ki jih ni. Plače zdravnikov so dosegle in celo presegle plače drugih najbolje plačanih delavcev v javnem sektorju.
Fides je v zadnjem času ublažil retoriko o zdravnikih kot revežih, vendar s plačami še ni zadovoljen, saj si bo prizadeval, da bodo zdravniške plače trikrat višje od povprečne plače v javnem sektorju. Neulovljivi predsednik sicer ne pove, ali s tem misli na celotno poklicno skupino specialistov, vendar skoraj ne more biti drugače, saj znaten del specialistov že danes dosega trikratnik povprečne plače, ki znaša 950 € neto. Kuštrinu se torej zdi primerno, da bi se plače specialistov izenačile z ministrskimi, to pa pomeni, da bi mnogi med njimi z redno plačo presegali predsednika vlade. To kaže na popolno odklanjanje dejstva, da so del javnega sistema in da morajo deliti njegovo usodo.
Zgodba o dežurstvih
Zdravniki so v stari državi pred drugimi »sotrpini« v javnem sektorju imeli prednost, če jo lahko tako imenujemo: morali so zagotavljati neprekinjeno 24-urno zdravstveno službo. V času, ko je država na vse kriplje preganjala vse druge oblike nadurnega dela, je dežurstvo pomenilo dodaten vir prihodka. Dežurstvo je bilo vse do Virantove plačne reforme slabše plačano kot redno delo, saj je – tudi med mnogimi zdravniki- prevladovalo mnenje, da je delo v povprečju manj intenzivno in da dopušča vsaj občasen počitek. Kakšni argumenti so bili na mizi v mandatu prejšnje vlade, da se je cena dežurstva povzpela v nebo, si ne znam predstavljati. Poznam številne zdravnike, ki priznavajo, da je dežurno delo danes precenjeno. Povsem svež podatek iz Avstrije: plačilo za 17-urno dežurstvo na delavnik znaša v AKH 150 €, za 24 urno na nedeljo pa 300 € neto in je za vse zdravnike enako. V nekaterih bolnišnicah v Avstriji prva štiri dežurstva v mesecu sploh ne plačajo; podobno pravilo velja tudi v nekaterih drugih evropskih državah Plačilo 17 urnega dežurstva specializanta v 4-letu v ljubljanskem UKC znaša…, za 24-urno nedeljsko dežurstvo pa…. Do najvišjega 57. razreda naraste na — za 17. urno dežurstvo in na … za 24 urno nedeljsko dežurstvo. Dokler Fides ne bo predložil drugačnih podatkov, bom trdil, da je dežurstvo v Sloveniji daleč najbolje plačano v vsej Evropi!
Zdravnik iz manjše slovenske bolnišnice mi je rekel: »Ob misli na ljudi, ki prejemajo minimalno plačo, zardevam od sramu, saj za nedeljsko dežurstvo prejmem dvakrat več kot oni za ves mesec. Za isto delo sem pred dvajsetimi leti prejemal 40 €.« Moj sogovornik je v 55. plačilnem razredu; v njegovi bolnišnici je 37 od skupaj 84 zdravnikov v najvišjem, to je 57. plačnem razredu (predsednik Fidesa trdi, da v tem razredu ni še noben slovenski zdravnik).
V Sloveniji smo zaradi evropske direktive že pred leti uveljavili določilo o zgornjem limitu tedenske delovne obveznosti: 48 ur. To smo kot bodoča nova članica morali storiti pred vstopom v EU. Stare članice to določilo uresničujejo počasi. Zdravniki v AKH so po pogodbi obvezani dežurati do 6-krat mesečno, tedenski limit pa je 75 ur. Po 55. letu jim ni treba dežurati več kot 4-krat. Našemu zdravniku po 50. letu starosti ni potrebno dežurati.
Zgodba o visokem standardu dela v dežurstvu
Nobenega dvoma ni, da je na število dežurnih mest v posamezni zdravstveni ustanovi vplivalo zaznavanje zdravnikov, v kolikšni meri prispeva plačilo za dežuranje k njihovemu osebnemu proračunu. Zaradi nizkih plač v preteklosti se je že pred desetletji vzpostavilo razmeroma visoko število dežurnih mest. Kdo je dežural, je bilo odvisno od višine plačila: kadar je bilo plačilo nizko, so večji del posla opravili mlajši zdravniki, z zadnjimi dobrimi plačili pa v enaki meri dežurajo tudi starejši specialisti. V mnogih zahodnih državah je dežurstvo prepuščeno specializantom in mlajšim specialistom, starejši pa so na razpolago na svojih domovih. V primerih, da je breme pretežno razporejeno na specializante, je število dežurnih mest večje, saj je cena njihovega dela nizka, poleg tega pa se za dežurstvo smatra, da je ena od najboljših oblik, kako v kratkem času pridobiti kar največ praktičnih izkušenj. Za primer spet navedimo Avstrijo: skoraj natančno polovico ur dežurnega dela v AKH opravijo specialisti, ki pričnejo dežurati že nekaj tednov po začetku specializacije, in ker je cena dežurstva za vse enaka, specializantom pripade polovica denarja za dežurstva. V Sloveniji začne specializant dežurati šele po enem do dveh letih in celo v UKC, kjer imajo daleč največje število specializantov, le ti opravijo le 25% vseh dežurnih ur in »poberejo« le 17% denarja za dežurstva. Ali kdo v tem podatku vidi kakšne rezerve? Absurdno bi bilo trditi, da so naši specializanti manj pripravljeni za dežuranje kot avstrijski.
V času sedanje polemike ob znižanju dodatkov za dežurstva Fides trdi, da število dežurnih mest določata zdravstvena politika in stroka (stroka so seveda zdravniki) in da posameznega zdravnika ni mogoče proglašati za pohlepneža, če opravlja delo, ki mu je zaukazano. Seveda pa v isti sapi pristavlja, da tako obsežno delo v dežurstvu v Sloveniji pomeni visok standard, ki se bo nedvomno znižal, če bo prišlo do zmanjšanja števila dežurnih mest. Nedvomno je v marsikateri bogatejši državi z dobrim zdravstvom dežurstvo organizirano znatno bolj skromno. Ali so v teh državah v zmoti? Vsekakor pa je nerazumljivo, da pri velikem številu zdravnikov v dežurstvu vztrajamo v državi, ki ima najmanj zdravnikov v EU. Breme pomanjkanja v dopoldanskem času, ki bo od 1. septembra še večje, je potrebno porazdeliti preko celega dne.
Zgodba o užaljenosti in prikrivanju posledic
Polemika med vlado in Fidesom je bila doslej v znatni meri sprenevedava in jalova. Na eni strani Fides trdi, da mu pravzaprav ne gre za denar, temveč obsoja enostransko ukrepanje vlade, s katerim so bili zdravniki postavljeni pred izvršeno dejstvo. V tem ima prav. Ampak vseeno mu gre najprej za denar, saj zahteva, da se vzpostavi prejšnje stanje. Obenem je globoko užaljen in obtožuje vlado, da ruši dostojanstvo zdravnikov in jih v očeh javnosti prikazuje kot pohlepneže. Prav zato ne bo odstopil od svoje zahteve.
To je kazanje s prstom na napačnega krivca. Kaj pa so zdravniki lahko pričakovali? Ali je sedanja reakcija javnosti kakor koli drugačna od primerov iz preteklosti, ko so nad svojimi plačami jadikovali drugi pripadniki najbolje plačanih poklicev v državi? Kuštrin delavcem s 500 € neto plače sporoča nekako takole: »Poglejte, kaj nam delajo: naše plače so samo štirikrat in z dežurstvi samo šestkrat višje od vaših, sedaj pa nam nameravajo vzeti 200 evrov. Vlada je kriva, da smo se odločili, da vam bomo na razpolago manj kot doslej in boste morali s svojo mizerno plačo k zasebnemu zdravniku.«
Tudi vladna stran je nespretna, zlasti s trditvami, da se državljanom v nobenem primeru ne bo zgodilo nič hudega. Zlasti se vsi zaklinjajo, da bo poskrbljeno za urgentno ogrožene bolnike. Kakor da bi bil to ne vem kakšen dosežek! Upam si trditi, da se tudi z razpolovljenim številom zdravnikov obravnava najbolj ogroženih bolnikov ne bi poslabšala. Vendar je to minimalni standard: nobena država si ne more privoščiti, da ji na pragu zdravstvene ustanove umirajo bolniki.
Kar vsi zamolčujejo, je resničen podatek o tem, koliko zdravnikov manj bo delalo v rednem delovnem času. Če se bodo uresničila pesimistična predvidevanja, da se predstojniki ne bodo pretirano trudili z opuščanjem nepotrebnih dežurnih mest (saj tudi sami dežurajo), se bo zlasti v bolnišnicah veliko zdravnikov preselilo v nočno delo. Standard v dežurstvu bo torej enak, dopoldne pa bistveno slabši. Vrhunski zdravniki bodo delali ponoči, dopoldne pa počivali.
Opravimo izračun na papirju. Če predpostavimo, da bo vsak od 1500 zdravnikov, ki dežurajo v slovenskih bolnišnicah, ob uresničitvi grožnje Fidesa delal vsak mesec 16 ur manj v dopoldanskem času, bo v dopoldanskem času na delovnem mestu 140 zdravnikov manj. To se bo pokazalo v zmanjšanem številu obravnav za ležeče bolnike, na primer operacij, in v zmanjšani dostopnosti do ambulantnih pregledov. Če zgolj polovica teh manjkajočih zdravnikov ne bo prišla v ambulanto, bo vsak dan delovalo 70 specialističnih ambulant manj in vsak dan bo pregledanih kakih 1500 bolnikov manj. Že danes bolniki v nekaterih primerih čakajo po pol leta ali več, da pridejo na vrsto za prvi pregled. Da 70 ambulant manj ne bo imelo posledic? Nedvomno se bo diagnostična obravnava teh pacientov podaljšala. Pred opravljenim prvim pregledom za mnoge med njimi ne vemo, kako nujni so. Nekateri od njih bodo prišli prepozno na vrsto. No, tisti z več denarja si bodo lahko pomagali: zasebni zdravniki bodo še naprej na voljo.
Povsem neodgovorno je, da javnosti ni prikazan izračun od bolnišnice do bolnišnice, koliko ambulant manj bo na voljo državljanom in koliko manj operacij in preiskav bo opravljenih. Če bi bil problem prikazan na ta način, bi tudi lažje iskali odgovore nanj. Tako pa se bodo problemi »odkrivali« od dne do dne. No, na prvi dan novih razmer so novinarji o spremembi spraševali bolnike, ki so se vračali domov po opravljenem pregledu. Res pronicljivo! V naslednjih dnevih bomo najbrž videli bolnike, ki jim novinarji molijo mikrofone pod nos v bolniških posteljah. Kar bi bilo res potrebno izvedeti, je število bolnikov, ki bodo dobili obvestila, da sta njihov pregled ali operacija preložena. Tistih v bolnišnicah sploh ne bo.
Nič nimam proti zdravnikom, ki hočejo imeti boljše dohodke, veliko pa imam proti njihovemu patetičnemu ogorčenju nad dejstvom, da javnost ni na njihovi strani, in obtoževanju, da gre za trajno kampanjo proti ugledu zdravnikov. Ankete kažejo, da ljudje svojim zdravnikom še vedno zelo zaupajo, vendar to ne pomeni, da se bodo strinjali z vsako njihovo zahtevo. V času ekonomske in socialne krize, ki pretresa državo in ki terja, da državljani zategnejo pasove, bi bilo edini utemeljeni manever zdravnikov, če bi lahko dokazali, da država od njih zahteva nesorazmerno več kot od drugih državljanov. Tako pa se ustvarja vtis, da niso pripravljeni prispevati ničesar, medtem ko so slabše stoječe družbene skupine bolj razumevajoče.
Ali je problem mogoče razrešiti?
Trditev, da je mogoče v zdravstvenem sistemu, ki ima premalo zdravnikov, je nemogoče v kratkem času odpraviti posledice, ki nastanejo, če dodatno izgine še sto ali nekaj sto zdravnikov. Čeprav je res, da so pri produktivnosti še rezerve, je to v času, ko so zdravniki nezadovoljni, težko doseči.
Vsekakor je nesprejemljivo, da se še naprej ohranja sedanji obseg dela v dežurstvu. Zelo verjetno bi ga bilo mogoče na nacionalni ravni zmanjšati vsaj za 10 do 15%. Pri tem je potrebno opraviti primerjavo z drugimi državami s podobno majhnim številom zdravnikov, na primer z Veliko Britanijo. Cinično se je namreč zavzemati za visok standard v dežurstvu, če v isti sapi brez slabe vesti znatno slabšaš standard med rednim delovnim časom.
Velika rezerva ostajajo dopusti. Potrebno jih je izenačiti z dopusti drugih zaposlenih v javnem sektorju, kar bi po nekaterih ocenah prineslo kakih sto zdravnikov več vsak dan na delovnem mestu.
Potrebno je preveriti, ali v posameznih dejavnostih še vztrajajo okoliščine, ki so v preteklosti narekovale podelitev ugodnosti, kot so skrajšan delovni čas, daljši dopust in skrajšano delovno dobo. V nebo vpijoč primer so radiologi, ki imajo pri nas celo vse tri ugodnosti obenem, drugod po svetu pa so povsem izenačeni z drugimi zaposlenimi v zdravstvu. Za nameček pa so radiologi med tistimi specialnostmi, kjer zdravnikov najbolj primanjkuje.
V primerjavi z drugimi državami so velika rezerva specializanti, ki bi lahko pričeli pričeli dežurati bistveno prej. Če bi na primer pričeli dežurati vsaj eno leto prej kot danes, bi lahko v celoti nadomestili izpad ur, ki je nastal zaradi odločitve zdravnikov, da ne bodo delali več kot 8 ur nad rednim delovnim časom.
Največja rezerva, ki pa je ni mogoče doseči čez noč je večja učinkovitost oziroma produktivnost dela. Ta je odvisna od številnih dejavnikov, ki jih na tem mestu ne bom podrobno opisoval razen ključnega: to je večja fleksibilnost pri nagrajevanju po količini in kakovosti opravljenega dela. Dejstvo, da v javnem sistemu obstajajo fiksne plače, ki nikogar ne motivirajo k boljši kakovosti in produktivnosti, je glavni razlog za sramotno za državo. Njen strah, kaj bi se utegnilo zgoditi v primeru, da bi mase denarja za osebne dohodke namenili za nagrajevanje tistih, ki delajo več ali bolje, je nerazumljiv; domala vsi strokovnjaki se strinjajo, da je to glavna ovira boljšim rezultatom v javnem sektorju in vsi, ki iščejo stvari, v katerih bi se javni sektor lahko primerjal z zasebnim, na prvem mestu poudarjajo prav to dejstvo.
Ali bo vlada popustila?
Možnost, da bi država popustila in vrnila zdravnikom tisto, kar jim je vzela, še vedno obstaja, vendar o njej ne bom razpravljal. Če se bo to namreč zgodilo bo to zelo slabo sporočilo za vse bodoče poskuse vplivanja na spremenjeno organizacijo delo, pomenilo bo, da se vsaj v tem mandatu pa še v kakšnem za povrh, nobena vlada ne bo več drznila dregniti v nobeno od kričečih problemov neorganiziranosti zdravstva. Zdravniki bodo še naprej ostali nedotakljivi.
Spominjam se, ko me je sedanji predsednik vlade nekaj tednov pred zadnjimi volitvami v enem od pogovorov vprašal iskreno začudeno: »Zakaj ste se v tistem času, ko ste pripravljali, po mojem mnenju, izjemno dobro zdravstveno reformo, sprli z zdravniki? Reform ni mogoče delati, če si sprt z zdravniki.« Na to sem mu odgovoril: »Niti ene zdravstvene reforme, bodisi uspešne, bodisi neuspešne, v svetu ne poznam, ki ji zdravniki ne bi nasprotovali. Včasih zaradi njihovega nasprotovanja ne uspejo, nikakor pa to ni vedno. K sreči.«
Nikakor me ne mika, da bi predsedniku danes zastavil isto vprašanje, kot ga je on meni pred slabima dvema letoma. Odgovor nanj poznam. Zastavil pa bi mu drugega: Ali še imate za cilj ključne reforme zdravstvenega sistema? Bojim se, da tudi odgovor na to vprašanje že poznam.
Popravek
V članku, objavljenem v sobotni prilogi Dnevnika z naslovom »Fides hoče denar kot uteho za očitke, da hoče denar« sem napačno navajal podatke o vrednosti dežurstev v Univerzitetnem kliničnem centru, ker sem zamenjal neto z bruto zneski. Finančni strokovnjaki so me v vmesnem času prepričali, da je neustrezno prikazovati neto zneske, ker se zdravniki uvrščajo v različne davčne razrede in zato enaka bruto vrednost pri dveh zdravnikih lahko pomeni različno neto vrednost. Edini primerljiv podatek je torej bruto vrednost dežurstva in nekaj primerov bruto vrednosti navajam v tabeli:
| dežurna služba na delavnik, 16 ur | sobotna dežurna služba, 24 ur | nedeljska dežurna služba, 24 ur | praznično dežurstvo na delavnik 24 ur | sobotno praznično dežurstvo 24 ur | |
| zdravnik specializant III 44. plačni razred | 329,02 | 561,35 | 643,57 | 526,34 | 758,67 |
| zdravnik specialist, 17 let delovne dobe, 50. plačni razred | 423,49 | 721,06 | 825,09 | 673,17 | 970,74 |
| zdravnik specialist 30 let delovne dobe, 57. plačni razred, dodatek za doktorat, 20% položajnega dodatka | 642,52 | 1.076,73 | 1.213,63 | 971,08 | 1.405,28 |
Za napako se bralcem in zdravnikom opravičujem. Neto zneski so glede na različne davčne razrede ustrezno manjši. Še vedno lahko trdim, da ne poznam nobenega bolje plačanega dežurnega dela v Evropi.